GBZ 104-2017 职业性外照射急性放射病诊断

ICS13.100C60GBZ中华人民共和国国家职业卫生标准GBZ104—2017代替GBZ104-2002职业性外照射急性放射病诊断Diagnosisofacuteradiationsicknessfromoccupationalexternalexposure2017-10-27发布2018-05-01实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发布GBZ104—2017I前言本标准的第4章、第5章为强制性内容，其余为推荐性内容。根据《中华人民共和国职业病防治法》制定本标准。本标准按照GB/T1.1－2009给出的规则起草。本标准代替GBZ104－2002《外照射急性放射病诊断标准》。与GBZ104－2002相比，除编辑性修改外主要技术变化如下：——修改了标准名称；——修改了范围（见第1章，2002年版的第1章）；——增加了GB/T18199、GBZ215、GBZ/T163、GBZ/T262、WS/T378和WS/T405等6项引用文件（见第2章）；——修改了4个定义，增加了3个术语和定义（见第3章，2002年版的第3章）；——诊断依据增加了“分型和分度”（见5.1）；——处理原则中增加了“总则”（见6.1）；——增加了“急性放射病主要救治措施及注意事项”（见6.5）；——增加了康复后随访相关内容（见第7章）；——修改了表1中“受照剂量下限”（见5.2.2，2002年版的5.2.2）；——修改了表2、表3中内容的顺序，并补充相关内容（见5.2.3和5.5，2002年版的5.2.3和5.5）；——修改了诊断图的使用说明（见5.2.2，2002年版的5.2.2）；——增加了附录A，列出了抗感染、抗出血以及造血因子的应用等主要救治措施及注意事项（见附录A）；——增加了心理帮助相关内容（见附录A）。本标准起草单位：军事医学科学院放射与辐射医学研究所、军事医学科学院附属医院、中国医学科学院放射医学研究所、北京大学第三医院、河南省职业病防治研究院、苏州大学附属第二医院。本标准主要起草人：余祖胤、余长林、姜恩海、张照辉、赵凤玲、刘玉龙、江波、邢志伟、鲁华玉、傅宝华、毛秉智、王桂林、罗庆良。本标准所代替标准的历次版本发布情况为：——GBW1－80；——GB8280－1987；——GB8280－2000；——GBZ104—2002。GBZ104—20171职业性外照射急性放射病诊断1范围本标准规定了职业性外照射急性放射病的诊断及处理原则。本标准适用于放射工作人员在事故照射情况下受到大剂量电离辐射外照射引起的急性放射病的诊断和医学处理。其他非放射工作人员受到事故性外照射后引起的急性放射病可参照使用。2规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T18199外照射事故受照人员的医学处理和治疗方案GB/T16180劳动能力鉴定职工工伤与职业病致残等级GBZ/T163职业性外照射急性放射病的远期效应医学随访规范GBZ215过量照射人员医学检查与处理原则GBZ/T262核和辐射突发事件心理救助导则WS/T378造血刺激因子在外照射急性放射病治疗中的应用指南WS/T405血细胞分析参考区间3术语和定义下列术语和定义适用于本文件。3.1职业性外照射急性放射病acuteradiationsicknessduetooccupationalexternalexposure放射工作人员在职业活动中受到一次或短时间（数日）内分次大剂量电离辐射外照射引起的全身性疾病。根据其临床特点和基本病理改变，分为骨髓型、肠型和脑型3种类型，骨髓型病程分为初期、假愈期、极期和恢复期4个阶段。3.2骨髓型急性放射病bonemarrowformofacuteradiationsickness造血型急性放射病hematopoieticformofacuteradiationsickness以骨髓造血组织损伤为基本病变，以白细胞数减少、感染、出血等为主要临床表现，其病程经过具有初期、假愈期、极期和恢复期4个典型阶段性的急性放射病。按其病情的严重程度，可分为轻度、中度、重度和极重度4种程度。受照射剂量范围为1Gy～10Gy。3.3肠型急性放射病intestinalformofacuteradiationsicknessGBZ104—20172以胃肠道损伤为基本病理改变，以频繁呕吐、严重腹泻以及水电解质代谢紊乱为主要临床表现，其病程经过具有初期、假愈期和极期3个阶段的急性放射病。受照射剂量范围为10Gy～50Gy。3.4脑型急性放射病cerebralformofacuteradiationsickness以脑组织损伤为基本病理改变，以意识障碍、定向力丧失、共济失调、肌张力增强、角弓反张、抽搐和震颤等中枢神经系统症状为主要临床表现，具其病程经过具有初期和极期2个阶段的急性放射病。受照射剂量50Gy。3.5造血生长因子hemopoieticgrowthfactors，HGF一类调节造血细胞生长的蛋白质或多肽，也称造血细胞生长因子。能促进不同谱系造血细胞的增殖和分化，如红细胞生成素、血小板生成素、粒细胞集落刺激因子等。3.6重组人粒细胞集落刺激因子recombinanthumangranulocytecolony-stimulatingfactor，rhG-CSF利用基因重组技术生产的人的一类由成纤维细胞、单核细胞和巨噬细胞产生的调节粒系造血的糖蛋白。对粒细胞前体细胞的活力、增殖、分化和中性粒细胞的功能具有调节作用，同时对造血干/祖细胞有动员作用。3.7重组人血小板生成素recombinanthumanthrombopoietin，rhTPO利用基因重组技术生产的人的一类由骨髓和脾脏多功能造血干细胞分化的巨核细胞(megakaryocyte，MK)产生的血浆糖蛋白。可影响巨核细胞的增殖和成熟并释放血小板进入血液，是调节循环血中血小板数的主要生理因子。4诊断原则应依据职业受照史、受照射剂量（现场个人受照剂量调查、生物剂量检测结果）、临床表现和实验室相关检查结果，并结合健康档案（含个人剂量档案）进行综合分析，排除其他疾病，对受照射个体是否造成急性放射损伤以及伤情的严重程度作出分型、分度诊断。5诊断依据5.1分型和分度5.1.1外照射急性放射病分为骨髓型、肠型和脑型3种类型，其中骨髓型分为轻度、中度、重度和极重度4种程度。GBZ104—201735.1.2依据照射后出现的主要临床征象和实验室检查（有关血细胞分析规定参见WS/T405）结果，结合物理方法等估算出受照射剂量，是判断急性放射病及分型、分度的主要依据。急性放射病的严重程度、症状特点与受照射剂量大小、照射量率、受照射部位、受照射范围以及不同个体身体状况有关。对多次或高度不均匀全身照射的病例，更应注意其临床表现的某些特点（例如，初期反应一般较重，持续时间较长；多伴有明显的局部损伤；中性粒细胞和血小板数的下降程度轻于白细胞总数；造成同等程度的辐射效应所需的累积剂量较高）。5.2骨髓型急性放射病的诊断5.2.1一次或短时间（数日）内分次受到总剂量为1Gy～10Gy的全身均匀或比较均匀的电离辐射照射。5.2.2受照后早期可参照表1和图1作出初步分度诊断。表1骨髓型急性放射病初期临床反应及受照射剂量范围参考值分度初期表现照射后1d～2d淋巴细胞绝对数最低值×109/L受照射剂量范围参考值Gy轻度乏力、不适、食欲减退1.21.0～2.0中度头昏、乏力、食欲减退、恶心，1h～2h后呕吐、白细胞数短暂上升后下降0.92.0～4.0重度1h后多次呕吐，可有腹泻，腮腺肿大，白细胞数明显下降0.64.0～6.0极重度1h内多次呕吐和腹泻、休克、腮腺肿大，白细胞数急剧下降0.36.0～10.0GBZ104—20174注：诊断图左侧弯柱上的数值为受照后12h～48h内外周血淋巴细胞绝对值，右侧的弯柱为受照后48h内各种临床症状，中央柱上的刻度为急性放射病程度。使用方法：将照后12h或24h～48h内检测得出的淋巴细胞绝对值与该时间内病人出现过的最重症状（对准图右弯柱内侧实线下角）作一连线通过中央柱，依据柱内所标志的程度做出早期初步诊断；如在照后6h对病人进行诊断时，则仅根据病人出现过的最重症状（选准图右弯柱内侧实线上缘）作一水平线横至中央柱，依中央柱内所示的程度给予初步判断，但其误差较照射后24h～48h判断时大。第一次淋巴细胞检查最好在使用肾上腺皮质激素或辐射损伤防治药物前进行。图1急性放射病早期诊断图GBZ104—201755.2.3依据病情发展的过程做出临床确诊。可参照表2进行综合分析，确定临床分度诊断。表2骨髓型急性放射病临床诊断依据临床征象轻度中度重度极重度初期呕吐-++++++腹泻---～++～++极期口咽炎-+++++～+++体温（℃）3838～393939脱发-+～++++++～+++出血-+～+++++-～+++柏油便--+++++腹泻--+++++拒食---～++衰竭--+++++白细胞数最低值（×109/L）2.01.0～2.00.2～1.00.2极期开始出现时间（d）不明显20～3015～2510注1：-表示不出现该临床征象。注2：+表示出现该临床征象为轻度。注3：++表示出现该临床征象为中度。注4：+++表示出现、该临床征象为严重。5.2.4重度及重度以下骨髓型急性放射病经积极有效治疗后，可不出现极期明显的临床表现（如出血、感染、发热、咽炎、腹泻、拒食、柏油便等），使极期阶段症状不明显。此时，可依据白细胞数持续低于1×109/L，或中性粒细胞数低于0.5×109/L，血小板数低于10×109/L以及脱发等变化作为极期阶段（重度）的判断指征。5.3肠型急性放射病的诊断5.3.1一次或短时间（数日）内分次接受总剂量为10Gy～50Gy的全身均匀或比较均匀的电离辐射照射。5.3.2轻度肠型急性放射病：受照射剂量为10Gy～20Gy。受照射后1h内出现严重恶心、呕吐；1d～3d内出现腹泻稀便、血水便；经3d～6d，假愈期后上述症状加重为极期开始，可伴有水样便或血水便，发热。5.3.3重度肠型急性放射病：受照射剂量为20Gy～50Gy。受照射后1d内出现频繁呕吐，难以忍受的腹痛，严重血水便，脱水，全身衰竭，低体温。继之剧烈呕吐胆汁样或咖啡样物，严重者于第二周在血水便或便中混有脱落的肠黏膜组织，大便失禁，高热。5.3.4受照射后因严重呕吐和腹泻，可出现脱水现象，伤后2d～5d内血红蛋白检测高于正常值。5.4脑型急性放射病的诊断5.4.1一次或短时间（数日）内接受＞50Gy的全身均匀或比较均匀的电离辐射照射。GBZ104—201765.4.2受照射剂量为50Gy～100Gy，病程为2d左右，受照射后出现站立不稳、步态蹒跚等共济失调现象，定向力和判断力障碍，肢体或眼球震颤，强直抽搐，角弓反张等征象。如受照剂量100Gy，则受照射后意识丧失，瞳孔散大，大小便失禁，休克，昏迷，很快死亡，病程经过仅为数小时。5.5骨髓型极重度、肠型和脑型急性放射病的鉴别诊断骨髓型极重度、肠型及脑型放射病的鉴别诊断要点见表3。表3骨髓型极重度、肠型和脑型急性放射病的临床鉴别诊断要点临床征象及受照射剂量骨髓型极重度肠型脑型共济失调--+++肌张力增强--+++肢体震颤--++抽搐--+++眼球震颤--++昏迷-+++呕吐胆汁++++～++稀水便+++++血水便-++++柏油便+++-～+++腹痛-+++血红蛋白升高-++++脱发+～+++-～+++-出血-～+++-～++-体温（℃）39↑或↓↑病程（d）30155受照射剂量（Gy）6～1010～5050注1：-表示不出现该临床征象。注2：+表示出现该临床征象为轻度。注3：++表示出现该临床征象为中度。注4：+++表示出现该临床征象为重度。注5：↑表示发热。注6：↓表示低体温。6处理原则6.1总则根据病情需要及各期不同特点，早期有针对性地对症治疗，尽早使用辐射损伤防治