易损病人与PCI手术策略及安全性评估神州海德向小平

易损病人与PCI手术策略及安全性评估万峰心血管专家联盟常务理事心血管内科组首席专家北京市第六医院神州海德向小平2•易损患者指近期易发生心脏事件的人。对易损患者的筛选评估及治疗能减少心脏事件的发生。传统的危险评估方案如Framingham计分等有助于远期预后的评估，不足以预告近期事件。•由于易损患者是基于斑块、血液或心肌的易损性而易发生心脏事件，因此提出新的危险评估方针，该方针根据易损斑块/动脉、易损血液和易损心肌这三项提出一个易损累积指数，期望能量化地计算近期发生心血管事件的危险。31、易损斑块2、易损血管3、易损血液4、易损心肌4易损斑块•易损斑块指易于发生血栓的斑块或迅速进展成为罪犯病变的斑块，包括易破裂的斑块（占70%）、易糜烂的斑块、内有出血、钙化结节的斑块以及重度狭窄的斑块。5“罪犯”病变与易损斑块•介入脏病学把引起冠脉闭塞和死亡的斑块称为“罪犯”斑块，而不论其组织病理学特征如何。•20世纪70年代以后，临床医生一直致力于探索慢性动脉粥样硬化转变为急性冠脉综合征的机制。•随着对这一病理生理过程及其发生机制的深入了解，我们用“易损”来描述那些引起大多数临床冠脉事件的斑块。6易损斑块的主要标志⑴活动性炎症：诊断方法有温度图、显影剂强化MRI、氟脱氧葡萄糖PET等；⑵薄帽、大脂核：诊断方法包括OCT、IVUS、MRI、血管镜、近红外光谱和射频IVUS分析等；⑶内皮剥脱：诊断方法有血管镜、免疫闪烁法、OCT、显像剂强化MRI和SPECT；⑷裂隙：可能用于此的诊断方法有：OCT、高分辨率IVUS、血管镜和MRI；⑸重度狭窄（狭窄＞90%）：目前的标准检查方法是侵入性X光血管影像，供选用的无创方法有多排CT、MRI和电子束断层扫描。7易损斑块的次要标志⑴表浅钙化结节：可供选用的诊断方法有：OCT、IVUS、EBCT、多层螺旋CT和MRI；⑵黄色（血管镜下）：可用于此的诊断技术有血管镜和跨导管比色法；⑶斑块内出血：诊断方法有NIR分光镜、组织多普勒方法、血管内MRI；⑷内皮功能不良：诊断方法有内皮依赖的冠脉扩张和血流介导的肱动脉超声图；⑸扩张性（正性）重构：MRI和CT可能提供诊断。8易损斑块的识别方法•目前对于易损斑块的识别可以采用有创和无创两种检测方法。•其中有创检查包括血管内超声(ⅣUS)、血管镜、光学相干断层扫描(OCT)、温度描记法、分光镜检查、血管内核磁其振等。•无创的方法只有核磁共振(MRI)和CT。9有创方法1、血管内超声(IVUS)：显示血管壁结构的断层影象，因此可以允许对管腔狭窄和血管重塑进行精确评估。在ACS时，ⅣUS可以看到“罪犯”病变的形态(斑块的破裂、血栓形成等)。ⅣUS可以发现血管壁向外(正性)重塑，这是ACS时“罪犯”病变的特征之一；一项前瞻性研究显示，血管造影无明显异常但可能导致ACS的病变有大的偏心斑块。同时，发生ACS的病变中，有60%有外向性重塑。10血管外/血管内境界内腔/斑块境界IVUS像11•ⅣUS弹性成像法检测易损斑块的特异性为89％，敏感性为88％。初步临床应用表明，使用该技术可以区分富含脂肪和富含纤维的组织。超声相关的伪像(如表面钙化导致的声影)可能会限制对血管壁构成的进一步分析。122、血管镜：冠脉内血管镜可以直接观察斑块有无裂隙、溃疡、表面血栓等；也可以观察斑块的颜色通常血管镜下黄色的斑块提示高浓度胆固醇晶体透过薄的纤维帽的表现，通常认为与ACS的发展相关。但进行血管镜需要相对无血流区，通常是采用阻塞近端血管或不断盐水冲刷来完成，这些会产生一定的并发症；而且对斑块的描述存在一定的主观性，分辨率较低，不能对斑块内的结构进行准确的描述，且应用比较复杂。133、光学连贯断层扫描(OCT)：OCT是一项新的成像技术，采用红外线光源作用于血管壁产生的光学回声以产生血管的高分辨断层相。OCT分辨率为2～lOmm，与ⅣU目比，OCT可以对薄的纤维帽进行高质量的描述，同时可以对斑块成分进行更好的显示。对于富含脂质的斑块，其敏感性可达92％，特异性达94％；对纤维钙化的斑块，敏感性可达95％，特异性可达1O0％；对纤维性斑块，敏感性可达87％，特异性达97％。144、温度描记法：巨噬细胞参与炎性反应，在ACS中有重要的作用。由于炎性反应会在局部产生热量，测量斑块表面的温度可以评价局部炎性反应的程度。体外研究显示温度探针可恿过测量斑块的温度来判断其未来发生破裂的可能性。研究表明，敏感的温度探针可以辨别斑块表面0.1℃的温度差别，从而对斑块的稳定性做出推测。155、分光镜呈像：通过分析不同化学成分对光的不同波长的散射和吸收，分光镜可以准确分析血管壁的组织构成。目前，有两种方法采用该技术，即Raman分光镜呈像和近红外线(NIR)分光镜呈像。与ⅣUS相比，Raman分光镜呈像可以更好的检测出胆固醇。同样，在近期的一项体外研究中，NIR分光镜呈像对于脂质核心的探测，其敏感性可达90％，特异性达93％；对纤维帽探测，敏感性可达77％，特异性达93％。166、血管内核磁共振：现有的无创性核磁共振(MRI)通过表浅血管的生物物理和生物化学的特性来表现斑块的特点。但是体外核磁的分辨率低(300um)，同时干扰多，无法探及深部血管的病变；血管内显像线圈的使用可以克服上述的不足。但是，仍然有一些技术限制需要解决，例如由于心脏活动导致的伪差，以及检查时间较长等。17无创方法1、电子光束CT(EBCT)：EBCT是定量检测冠状动脉钙化的一项高敏感性显像技术。钙化通常只发生于粥样硬化的动脉。目前EBCT钙化定量检测用于筛查无症状但可能发生冠状动脉疾病的患者，也以用于有症状患者的阻塞性冠状动脉疾病的诊断。冠状动脉化的存在及范围与粥样硬化斑块的总负荷相关，因此可能间提示易损斑块存在的可能性大。但是，钙化在易损斑块中的用尚不清楚，因此钙化对斑块破裂危险或进程的影响尚未有定论。182、核磁共振成像(MRI)：与有创技术和CT相比，无创MRI可以更好的显示血管壁成份和评价管腔的狭窄程度。而且可以重复进行评估动脉粥样硬化的进展，而不存在有创检查的并发症和CT检查的射线问题。最近，又有高分辨率MRI的出现，可以显示颈动脉状动脉斑块的成份。而且，使用造影剂后可以显示与斑块易损相关的成份，如新生血管和巨噬细胞的聚集，从而可以识别出破裂高危斑块。但是，为临床提供有用的帮助仍需解决一些问题，如分辨率低和呼吸、心脏运动导致的伪差。193、血清指标：反映易损性的血清标志(反映代谢性和免疫性疾病)①代谢综合征的血清标志(如糖尿病或高甘油三酯血症)②免疫激活的特异性指标(如打乱DL一抗体抗-HSP抗体)③脂质过氧化标志(如oxDL和oxu+)④高同型半胱氨酸⑤PPAR—A⑥循环细胞凋亡指标(Fas／Fas配体对斑块不特异)⑦循环非酯化脂肪酸20易损斑块的处理1、药物干预：一些药物可以起到稳定斑块的作用，如β-受体阻滞剂，血管转换酶抑制剂(ACEI)，抗血小板药物和降脂药物等。①β-受体阻滞剂：可以降低心律和血压，从而减少血管壁外周切应力，特别是在心律快和有左室肥厚的患者中。一项研究显示左室肥厚与冠心病及斑块破裂有关，原因可能是肥厚的左室使冠脉壁增厚。21②血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)：近期的研究显示肾素一血管紧张素系统在动脉粥样硬化的发展和ACS的发展中有重要的作用。有试验显示在心肌梗死后使用ACEI类药物不仅可以减少心衰的发生，而且可以降低心梗的复发。试验研究显示ACEI有抗粥样硬化和抗增殖的作用。22③阿司匹林：阿司匹林不仅能够抑制环氧合酶的活性，减少血小板激活物TXA2的合成，而且能够通过降低IL-6、CRP、巨噬细胞集落刺激因子水平来抑制炎症反应，从而降低斑块易损性。23④他汀类药物：他汀类是稳定斑块最重要和研究最深入广泛的药物。既往的试验表明他汀类药物能够使初次ACS事件减少30％最近认为他汀类药物减少急性心脏事件的机制可能有以下机制：(1)改善内皮功能；(2)减少全身及斑块局部的炎症；(3)降低血栓形成，提高纤溶。他汀类药物可以减少氧化低密度脂蛋白(ox-LDL)的形成，从而可以减少巨噬细胞的增殖和胆固醇酯在巨噬细胞中的聚集。24易损斑块的处理2、介入治疗：①经皮冠状动脉介入术(PCI)：短期内稳定已经破裂的或／和血栓性斑块，经皮冠状动脉介入(PCI)放置支架，并同时使用血小板糖蛋白Ⅱb／llla受体抑制剂的治疗方法非常有效，而且很快成为标准的治疗方法。理论上支架可以修复内膜的撕裂并扩张管腔以恢复血流，减少管腔局部的机械压力，从而短时间减少局部的血栓形成。药物涂层支架在很大程度了减轻了再狭窄的发生。25②其它稳定斑块的方法：一些以导管为基础的稳定易损斑块的方法正在研究中。低温成形术使用充满液氮的球囊，可以在扩张的同时冷却斑块。在适宜的温度下可以诱发组织中细胞的凋零，并促进细胞衰老，从而使纤维帽的厚度发生不同程度的变化。低温成形术中采用较低的气压进行扩张，可以对周围组织产生轻微的影响，而通过温度来修饰易损斑块。血管内声波治疗是另一项以导管为基础的治疗方法。既往的细胞培养研究显示高能量的超声可以改变细胞的通透性、细胞迁移和粘附，因此通过改变易损斑块的细胞成分来稳定斑块。最后，光力学治疗结合全身和局部方法来抑制斑块的形成，并可识别和稳定易损斑块。此方法包括使用化学光敏感器和特殊波长的可见光来产生单线氧基，从而诱导细胞调亡。26从易损斑块到易损患者•易损斑块不是引起急性冠脉综合征、心肌梗死和心脏猝死的唯一因素。易损血液和易损心肌对预后均起重要作用因此易损患者这一定义可能更确切，并建议用于鉴定易在近期发生心脏事件的患者。应建立评估易损患者总体危险的定量方法，该方法应包含能够体现斑块、血液和心肌易损的参数。27血管病变特征A型病变85％成功率，低危险性B型病变60～85％中等成功率和危险率型病变60％成功率和高危险性1.病变范围局限＜10mm中央型管状10～20mm偏心型广泛，＞20mm偏心的钙化斑块2.病变性质中央型偏心型偏心的钙化型3.导管扦入可能性容易可能，近端血管弯曲难，近端血管极度弯曲4.病变血管的弯曲度＜45°＞45°，＜90°＞90°5.外形及轮廓光滑不规则彻底闭塞6.有无钙化无或轻中度重度7.是否完全闭塞不完全完全＜3个月完全＞3个月8.病变与冠脉开口分叉关系远离开口或分叉处位于开口或分叉处位于开口或分叉处9.分支血管有无病变无有，但可以保护有，无法保护10.有无血栓无有有，非血管桥纤维化变性易损冠脉－－1988年，美国ACC/HHA将冠脉病变划分三种类型28低危中危高危局限性长度＜10mm向心性狭窄容易通过非球角病变（＜45°），血管壁光滑无或有轻度钙化未完全闭塞非开口病变未累及主要边支无血栓管状狭窄长度10～20mm偏心性狭窄近端血管中度扭曲中度球角病变，（＞450，＜90°）管壁不规则中或重度钙化完全闭塞＜3个月开口病变分叉处病变放置双导丝含血栓病变弥漫长度＞20mm近端血管严重扭曲严重球角病变（＞90°)完全闭塞＞3个月，或已形成桥状侧支有重要边支不能保护易碎的大隐静脉桥病变2001年ACC/AHA工作组修订的冠脉病变分类系统29•发生心血管事件危险的患者不只有一个易损斑块，都有多个易破或已破斑块，因此要评估整个冠状动脉树，评估方法包括：⑴血清易损标志（细胞因子、粘附因子、温度等）的跨冠脉浓度阶差；⑵冠脉钙总负荷。30易损血液易损血液指易致血栓形成的血液。反映易损性的血清标志（反映代谢性和免疫性疾病）有：①脂蛋白谱异常；②非特异炎症指标（如hs-CRP、CD40L、ICAM-1、VCAM-1和P选择素等）；③代谢综合征的血清标志物（糖尿病或高TG血症）；④免疫活化的特异标志（如抗LDL抗体和抗HSP抗体）；⑤脂质过氧化标志（如ox-LDL和ox-HDL）；⑥高半胱氨酸、PPAR-A、ADMA/DDAH以及血中的非酯化脂肪酸等。31反映易损性的血液标志①血液高凝性的指标（纤维蛋白原、D-dimer、LeidenⅤ因子）；②血小板活性及聚集增加；③凝血因子增加、抗凝因子减少；④内源性纤溶活性降低；⑤