精准医学及靶向治疗

精准医学及靶向治疗哈医大一院病理科戚基萍2015年1月20日，美国总统奥巴马在国情咨文演讲中提出了“精准医学计划”。在精准医学计划中，肿瘤的精准医疗是“重中之重”。分子检测——精准诊断——精准医疗WhatisMolecularPathology?Pathology:isthestudyofdiseases.Molecularbiology:研究分子在生物系统内的正常生物学特性和行为的反应，如DNA复制、转录、翻译等。Molecularpathology:用分子生物学技术来解决病理和临床问题的知识和技术。诊断（diagnosis）评估和预测药物治疗反应（prediction）分子病理学在临床中的应用分子诊断是肿瘤病理诊断的新概念病理形态免疫表型分子遗传学临床特征BIDC,NOSHER2+++HER2-FISH+9精准医疗（PrecisionMedicine）是以个体化医疗为基础、随着基因组测序技术快速进步以及生物信息与大数据科学的交叉应用而发展起来的新型医学概念。分子检测精准诊断精准医疗在未来的病理报告中，不仅提供准确及时的活检组织病理诊断，还要结合分子病理精准诊断，为患者和临床医师提供预后判断以及哪种药物对哪类患者非常有效的重要预测信息。肿瘤的靶向治疗肿瘤靶向治疗的基本概念依据已知肿瘤发生中涉及的异常分子和基因，设计针对这些特定分子和基因靶点的药物，选择性杀伤肿瘤细胞。这种治疗方法称为肿瘤的分子靶向治疗(Moleculartargetedtherapy)。靶向治疗的效果取决于靶向药物的自身特性和肿瘤内是否存在靶向药物作用的分子靶点。肿瘤靶向治疗的三个层次器官靶向：某种药物或方法只对某个器官的肿瘤有效，如肿瘤的介入治疗、射频热疗等。细胞靶向：只针对某种类别的肿瘤细胞，药物或制剂进入体内后可选择性地与这类细胞特异性地结合，从而消灭肿瘤细胞。分子靶向：针对肿瘤细胞特有的受体，关键基因和调控分子为靶点的治疗（阻断癌细胞信号传导通路中某一个分子靶点），抑制肿瘤细胞生长的方法。(一)乳腺癌新辅助治疗辅助治疗早期或部分局部晚期(可手术)姑息/挽救性治疗放疗内分泌治疗化疗+靶向治疗放疗内分泌治疗化疗+靶向治疗晚期(复发或转移)手术放疗内分泌治疗化疗+靶向治疗一线/二线/三线分子靶向治疗在乳腺癌各期治疗中的地位乳腺癌相关分子标记HER-2TOP2ABRCA1/2乳腺癌靶点与分子检测意义分子标记物检测意义检测方法HER-2HER-2基因扩增阳性的乳腺癌患者可以从曲妥珠单抗（赫赛丁）的治疗中获益。FISHTOP2ATOP2A基因扩增/表达是蒽环类药物选择及疗效预测的独立指标。FISHBRCA1/2BRCA1/2基因突变与家族性乳腺癌及卵巢癌的发生密切相关，对乳腺癌的预防和早期诊断具有重要意义。基因测序HER-2:又名C-erbB-2,HER-2/neu，为原癌基因,编码具有酪氨酸激酶活性的跨膜型生长因子受体，是人类肿瘤中发生改变频率最高的癌基因之一。25-30%的乳腺癌存在HER-2基因的扩增HER-2基因Her-2与乳腺癌HER-2扩增的患者预后更差正确判断Her-2状态与治疗Her-2扩增的患者能明显受益于Hercepetin（曲妥珠单抗）的治疗。HER2的FISH检测具有较高的准确性、灵敏度和特异性，所以其结果在不同实验室间一致性较高。但是FISH检测也有一定缺点，该方法受到检测者专业知识和实验室条件的限制，且目前FISH检测试剂价格较高。近期我国启动了大规模的“HER2检测质控认证项目”，促进国内HER2检测的规范化，提高检测的准确性和治疗的针对性。从某种意义上讲，病理科医生和临床医生一起决定着患者的命运。（二）胃癌HER2表达情况与胃癌患者的预后之间的关系仍不明确。一些研究显示HER2阳性患者预后差。而其他一些研究显示除了小部分肠型胃癌患者外，HER2表达与患者生存没有相关性。HER2表达情况最重要的临床意义在于关系着进展期或晚期胃癌患者的治疗。研究确立了曲妥珠单抗联合化疗在HER-2阳性的晚期胃或食管胃结合部癌患者中的标准治疗地位。ToGA实验研究结果：①810名胃癌病人有HER2基因的扩增，约占参与实验总人数的22%；②晚期胃癌接受标准化疗联合Herceptin治疗的患者，平均生存期达到13.8个月，高倍扩增者甚至可达16个月，并将病人的死亡风险降低26%。ASCO会议提出晚期胃癌患者在确诊时都应接受HER2检测Herceptin将成为HER2阳性晚期胃癌患者的治疗选择HER2检测与胃癌2016年第十一届CGCC会议中，发布了第二版《人表皮生长因子受体2阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识》1每一例病理确诊胃癌的患者均需接受HER-2检测，必要时需重复活检2转移灶或复发灶如能获得标本，建议重新进行HER2检测抗HER2治疗正在改变胃癌治疗的策略和模式Herceptin是一项针对HER2阳性的胃癌患者新的治疗选择。多个不同设计的临床实验已经和正在进一步证明抗HER2联合化疗对HER2过表达的胃癌或胃食管交界处癌的有效性和安全性。HER2检测与胃癌2016年第十一届CGCC会议中，发布了第二版《人表皮生长因子受体2阳性晚期胃癌分子靶向治疗的中国专家共识》1每一例病理确诊胃癌的患者均需接受HER-2检测，必要时需重复活检2转移灶或复发灶如能获得标本，建议重新进行HER2检测(三)非小细胞肺癌肺癌的发病率和死亡率均居我国恶性肿瘤第一位，其中80%-85%的患者为非小细胞肺癌（NSCLC）。NSCLC患者的5年生存率约为15%，约70%的NSCLC患者确诊时即为晚期。分子靶向治疗已成为NSCLC治疗的研究热点。非小细胞肺癌相关分子靶点1•EGFR2•EML4-ALK3•ROS14•MET非小细胞肺癌治疗的靶点与靶向药物靶向药物靶点阳性率易瑞沙（吉非替尼）、特罗凯（埃罗替尼）、阿法替尼、AZD9291EGFREGFR(30-50%)赛可瑞（克唑替尼）ALK、ROS1ALK(5%)ROS1(1%)帕姆单抗PD-L11.2017版中直接要求检测T790M的突变状态，对于有症状的多发进展患者直接使用Osimetinib(AZD9291)。2.尽管ALK和ROS1阳性率只有5%和1%，但是肺癌患者数量庞大，亦不可忽略此部分可受益患者。3.没有主流突变，但PD-L1表达高（≥50%），考虑优先使用免疫药物。没有主流突变，且PD-L1表达低，考虑优先使用化疗，或者组合疗法。（四）结直肠癌中国结直肠癌发病率、死亡率仅次于肺、胃、肝癌位于第四位。结直肠癌死亡/发病比57.5%。每年近10万患者死于结直肠癌，且死亡人数正逐年增加。结直肠癌的靶向药物与靶点基因转录细胞周期进程存活增殖转移血管生成如VEGF配体EGFTGFα阻断EGFR二聚化西妥昔单抗贝伐单抗EGFRVEGFRAS野生型结肠癌的一线靶向治疗，EGFR单抗仅限于左侧结肠癌患者这个“仅限于左侧肿瘤”的限定仅用于一线治疗，在二线及后续治疗中，对EGFR单抗的使用是没有限制原发瘤部位的，也就是说，根据NCCN2017指南，RAS野生型右半结肠癌在二线以后还是可以使用EGFR单抗的。抗血管生成制剂贝伐单抗在mCRC的疗效也许与原发肿瘤部位没有关系。但抗EGFR靶向治疗的疗效和部位就存在很明显的关系，在左半结肠中，不管是帕尼单抗还是西妥昔单抗，与单纯化疗或化疗联合贝伐单抗的治疗对比，抗EGFR均能带来显著获益；反之，在右半结肠，与单纯化疗相比，抗EGFR靶向治疗的获益则明显减少或不能获益；贝伐单抗在右半结肠的获益显著高于抗EGFR靶向治疗。结直肠癌的靶点与靶向药物靶向药物靶点突变率检测意义爱必妥（西妥昔单抗）、维克替比（帕尼单抗）KRAS/NRAS、BRAFKRAS（40%）NRAS(5%)BRAF(10%)KRAS/NRAS、BRAF突变导致对爱必妥（西妥昔单抗）、维克替比（帕尼单抗）无效1.所有转移性结直肠癌患者都应进行RAS基因检测（KRAS和NRAS）。至少进行KRAS基因第2号外显子检测，只要有可能，专家推荐进行KRAS其他外显子及NRAS基因检测。只要有RAS基因突变，西妥昔单抗及帕尼单抗就不再适用于此类患者的治疗。2.具有V600EBRAF突变的患者，似乎预后更差。目前有限的资料提示，患者存在V600E突变时，一线治疗进展后使用抗EGFR单抗治疗是无效的。3.RAS野生型mCRC的一线靶向治疗，EGFR单抗仅限于左侧结肠癌患者4.右半结肠癌预后显著差于左半结肠，与治疗手段无关5.贝伐单抗在左、右半结肠癌中均能获益结直肠癌相关分子靶点KRASNRASBRAF（五）甲状腺癌甲状腺癌的遗传学改变包括：丝裂原活化蛋白激酶（MAPK）通路及磷酸肌醇-3-激酶（PI3K）/AKT信号通路。在这些非重叠的遗传学改变中，70%的甲状腺乳头状癌（PTCs）证实发现了BRAF、RAS、RET/PTC癌基因；70%的甲状腺滤泡癌（FTC）证实发现了RAS及PAX8/PPARc癌基因；低度分化及未分化癌中可见TP53及CTNNB1癌基因。甲状腺癌分子标记与检测意义分子标记检测意义检测方法BRAF1.可以对甲状腺癌进行分子诊断。2.对甲状腺癌患者的预后进行预测。ARMS,基因测序RET/PTCRET基因重排与区域淋巴结转移高发呈正相关。基因重排RASRAS可作为癌细胞亚型的一个标记，可以显示形态学分化良好但已有潜在转移及去分化的癌灶。ARMS,基因测序PAX8/PPARc在组织学或者细胞学样本中检测PAX8/PPARc对进一步的诊断分析提供了暗示。FISH(六)黑色素瘤病理学检查是黑色素瘤确诊甚至分期的金标准免疫组织化学染色是鉴别黑色素瘤的主要辅助手段。S-100、HMB-45和波形蛋白(Vimentin)是诊断黑色素瘤的较特异指标。另外，HMB-45在诊断恶性黑色素肿瘤方面比S-100更具特异性。有条件者，可检测相关的分子标志物。根据不同遗传学特点---新的病理亚型分类中国黑色素瘤基因突变情况BRAF突变率约25%，90%为V600E突变C-KIT突变率约11%，扩增率约8%（七）胃肠道间质瘤胃肠道间质瘤(gastrointestinalstromaltumors,GIST)起源于胃肠道间质干细胞（Cajal细胞）的肿瘤，由未分化或多能的梭形或上皮样细胞组成，免疫组化特异性表达c-KIT（CD117）和CD34。相关分子标记物c-KIT基因检测、PDGFRA基因检测。GIST发病过程正常的KIT基因发生突变转录、翻译KIT蛋白(CD117)异常增多调节并刺激细胞增殖、肿瘤生长形成具有酪氨酸激酶活性的跨膜受体，激活信号转导通路KIT基因激活是GIST致病原因GIST的病理学诊断流程多数情况下，激酶基因突变是主要的致瘤事件－KIT：80％-85%1－PDGFRA：7％2－野生型（无法检测到的突变）：10-15%1.CorlessCLetal.JClinOncol.2004;22:3813-3825.2.HeinrichMCetal.Science.2003;299:708-710.3.TrentJCetal.CurrOpinOncol.2006;18:386-395.（八）脑胶质瘤胶质瘤——最常见的原发性颅内肿瘤；近30年来，原发性恶性脑肿瘤发生率逐年递增，年增长率约为1.2%，在老年人种尤为明显；恶性胶质瘤约占原发性恶性脑肿瘤的70%,年发病率约为5/100,000，每年新发病例超过14,000例，65岁以上人群中发病率明显增高。2014年中国脑胶质瘤分子诊疗指南（十）淋巴瘤的辅助分子诊断克隆性基因重排在淋巴瘤诊断中的应用淋巴瘤是发生于淋巴组织的恶性肿瘤。淋巴组织由T、B淋巴细胞，组织细胞等免疫活性细胞组成。由于其组织学结构特殊，当它受到抗原刺激时能产生不同程度的反应性增生，淋巴结正常结构紊乱，免疫母细胞增生，核分裂相增多等假恶性图象。因此仅凭形态学观察有时很难确定其良、恶性。疾病检测项目非小细胞肺癌EGFR、ALK-EML