深静脉血栓形成干预策略---谢秀霞

你见到过这种疾病吗？你知道发病率有多高呢？你知道如何治疗吗？你知道如何预防吗？深静脉血栓发生现状1病理生理及发病原因2临床表现及诊断3治疗及预防措施4授课内容深静脉血栓发生现状高发病率、高漏诊率、高死亡率三高疾病静脉血栓栓塞症（venousthromboembolismVTE）指血液在静脉内不正常地凝集，使血管完全或不完全阻塞，属静脉回流障碍性疾病，是创伤患者常见并发症，也是导致围手术期患者死亡的主要原因之一。深静脉血栓形成（DeepVenousThrombosis，DVT）是指纤维蛋白、血小板、红细胞等血液成分在深静脉血管腔内形成凝血块（血栓），DVT多发生于下肢深静脉。肺栓塞（PTE）是指来自静脉系统或右心的血栓栓子，阻塞肺动脉或其分支，导致肺循环和呼吸功能障碍的疾病。相关概念静脉血栓栓塞症VTEPTE深静脉血栓肺栓塞VTE在不同部位和不同阶段的两种表现形式DVT血栓形成24~36小时临床症状20%住院患者大约1%死于PTE90%PTE患者血栓来自下肢静脉80%PTE患者起病时无临床症状2/3PTE患者死亡在2小时内发生沉寂的“杀手”肺栓塞不预防情况下,内科DVT的危险性非常高一般内科病人10-26%卒中11-75%心肌梗死17-34%充血性心衰20-40%内科重症监护25-42%下肢血管手术颅脑手术胸部手术妇科手术肿瘤手术腹部手术关节置换PTE:美国死亡的主要原因•在美国，栓塞疾病的死亡人数超过了AIDS，乳腺癌，和高速公路意外事故导致死亡的总数。美国一些死亡事件的原因年死亡数肺栓塞超过200,000AIDS13,426乳腺癌40,200高速公路灾难41,800意外事件97,835冠状动脉疾病459,84150%以上的DVT发生并无症状美国报道每千人口中每年有1.6例有症状DVT每年急性DVT25万例(Coon1973年)外科手术（美国1990）妇科手术30%髋、膝关节置换术50%腹部外科20%国外报道：髋部骨折术后DVT发生率46%--60%，PTE发生率为3%--11%膝关节DVT发生率为10.5%股骨干骨折DVT发生率30.6%胫腓骨骨折DVT发生率10.8%多发骨折（3部位以上）DVT发生率50%中华创伤骨科杂志2012.6第14卷第6期VTE—中国骨科大手术人群同样高发中华骨科杂志1999.3.第19卷第3期病理生理及发病原因下肢静脉分成深浅两组深静脉位于肌肉中间与动脉伴行，在小腿称胫静脉，进腘窝称腘静脉，到大腿称股静脉，是后续于髂外静脉。浅静脉位于皮下，主要为大隐和小隐静脉。大隐静脉起自足背静脉网的内侧，在下肢内侧上行至腹股沟韧带下方卵圆窝处进入股静脉。下肢静脉的解剖•下腔静脉•髂静脉•股深静脉•股总和股浅静脉•腘静脉•胫腓干静脉血栓发生部位静脉损伤血流缓慢血液异常内皮细胞的损伤或功能异常是血栓形成的重要原因Virchow`striad缺氧血流缓慢风险因素主要危险因素创伤特别是重大创伤或下肢损伤下肢瘫痪活动受限手术制动中心静脉置管其他危险因素肿瘤治疗肥胖既往VTE史慢性静脉瓣膜功能不全妊娠肿瘤高龄临床表现及诊疗技术诊疗方法D-二聚体下肢周径测量多普勒超声静脉造影小腿：髌骨下缘10cm下肢周径的测量方法血管多普勒超声检查下肢上行性静脉造影静脉顺行造影D-二聚体是纤维蛋白单体经活化因子XIII交联后，再经纤溶酶水解所产生的一种特异性降解产物，是一个特异性的纤溶过程标记物。D-二聚体来源于纤溶酶溶解的交联纤维蛋白凝块。D-二聚体定性:阴性；定量:小于200μg／L（我院：0-1000μg／L）。检查介绍:血浆D二聚体测定是了解继发性纤维蛋白溶解功能的一个试验，是间接反映机体处于高凝状态的一个指标。本试验的影响因素很多，结果判断时须结合临床加以考证。正常范围深静脉血栓形成（DVT），几乎所有的DVT患者D-二聚体呈阳性，血浆D-二聚体阴性可以基本排除DVT可能。D-二聚体可反映血栓大小的变化，因此可作为溶栓治疗和肝素抗凝的用药指导及疗效观察：治疗期间持续较高，说明治疗无效；含量再升高，预示血栓再发生。肺栓塞（PTE)时，D-二聚体水平显著增高，且栓塞的面积以及栓子的大小与D-二聚体水平显著相关。临床DVT可疑低危病人高危病人D-二聚体检测静脉超声检查排除DVT静脉超声检查诊断DVT(-)(+)(+)(-)排除DVT诊断DVTD-二聚体检测排除DVT静脉造影(-)(+)排除DVT(-)(+)诊断DVT临床表现疼痛是最早出现的症状，主要因血栓激发静脉壁炎症反应和血栓远段静脉急剧扩张，刺激血管壁内末梢神经所致。肢体肿胀下肢肿胀是最主要的症状，是由于血栓远端静脉压力增加，导致毛细血管的过滤压也增加，血管内皮细胞缺氧通透性增加，血管内液体渗出，另外，静脉淤血和炎症反应影响淋巴回流，则加重了肢体肿胀。浅静脉曲张是深静脉血栓形成后的继发性代偿反应。如果血栓累及深静脉主干，可有明显的下腹部和腹股沟的浅静脉曲张。临床表现周围型中央型混合型股青肿股白肿Homan征１／３的ＤＶＴ病人在５年内发生ＰＴＳ深静脉血栓后遗症治疗及预防措施抗凝溶栓取栓堵栓治疗方法尿激酶UK链激酶SK组织纤溶酶原活化剂t-PA药物溶栓治疗最大程度维护瓣膜的正常功能。髂股静脉的血栓，全身溶栓效果欠佳。45%的血栓明显或完全溶解，抗凝治疗4%。急性DVT的溶栓,尚存争议。美国ACCP抗栓会议建议DVT溶栓方案同PTE，给药时间适当延长。国内尚缺乏自己的标准治疗方案。最危险并发症是颅内出血，发生率1%～2%，尤其是老年人和有潜在出血危险者。？？•导管溶栓治疗DVT：是通过专用导管将溶栓药物直接注入血栓形成部位进行的一种治疗。不推荐常规使用，对闭塞性髂股DVT，需要挽救肢体的患者考虑迅速去除血栓，恢复静脉血流。导管定向溶栓可引起局部和全身出血，应仔细评估获益／风险。介入和外科治疗静脉取栓术下腔静脉滤器植入预防措施根据《中国骨科大手术静脉血栓栓塞症预防指南》规范其预防方法，提高预防水平比安慰剂有效给药方便、安全病人、护士、医生顺从性高无须实验室监测性价比高理想预防措施改善生活方式，戒烟酒术后抬高患肢防止，深静脉回流障碍规范使用止血带手术操作轻柔，避免损伤静脉内膜预防知识宣教如功能锻炼避免脱水，注意补液，饮水足底静脉泵A梯度压力弹力袜C间歇充气加压装置B物理预防措施感应抗血栓泵DVT发作后2年内，推荐使用踝部压力达到30～40mmHg的弹力加压袜。弹力袜物理预防禁忌症间歇性充气加压装置和梯度加压弹力袜不适用于下肢局部情况异常如皮炎、坏疽等。下肢血管严重动脉硬化下肢严重畸形其他缺血性血管病下肢DVT血栓性静脉炎PTE充血性心力衰竭肺水肿下肢严重水肿药物预防措施Xa因子抑制剂低分子量肝素维生素K拮抗剂小剂量普通肝素绝对禁忌症相对禁忌症药物预防禁忌症①骨筋膜室综合症②血小板低于20X109/L③近期有活动性出血或凝血障碍④小剂量普通肝素诱发血小板减少症者禁用小剂量普通肝素和低分子肝素⑤严重颅脑外伤⑥孕妇禁用华法林①既往颅内出血②既往胃肠道出血③急性颅内损害或肿物④血小板减少至20X109/L～20X109/L⑤类风湿视网膜病患者预防药物比较小剂量普通肝素低分子肝素（钠、钙）Xa因子抑制剂（直接、间接）维生素K拮抗剂（华法林）优点可以降低下肢DVT风险可根据体质调量，使用方便，并发症少，无须血液监测治疗窗宽，剂量固定，无须血液监测，可用于小剂量普通肝素诱发的血小板减少症价格低廉，可用于下肢DVT的长期预防问题治疗窗窄，需监测凝血酶原时间及血小板计数，长期应用可导致骨质疏松间接（磺达肝癸钠）：皮下注射直接（利伐沙班）：口服中华医学会骨科分会推荐药物治疗剂量范围窄，个体差异大，需要监测国际标准化比值（INR)，易受要和食物影响药物名称项目阿斯匹林预防静脉血栓的效果较差骨科手术围术期预防DVT方案*在骨科手术后抗凝中注意预防和出血副作用的平衡1、髋部、骨盆、股骨、膝关节周围和膝关节以远多发骨折的患者，手术前、后均应预防DVT的发生，药物应用方案（选择一种使用）为①Xa因子抑制剂：直接抑制剂术后6～10h应用，间接抑制剂术后6～24h应用。②低分子肝素：住院后开始至术前12h停，术后12h继续应用③维生素K拮抗剂：硬膜外麻醉前不宜应用。2、膝关节以远单发骨折手术患者，具体方案为存在危险因素的预防方案同髋部骨折相同。3、高出血风险患者，可单独采用物理预防方法。待风险下降后再应用药物预防。4、不建议常规预防性植入下腔静脉滤器预防PTE。5、术前进行双下肢静脉多普勒超声检查，患者有危险因素或有症状患者，出院前建议在进行双下肢静脉多普勒超声检查。Step4Step3Step2Step1药物预防注意事项应用每种药物前要仔细阅读其说明书、注意事项及不良反应，药物间换用需仔细斟酌在行椎管内操作前、后的短时间内，避免应用抗凝药物对存在肝、肾功能损害的患者，应注意药物剂量对使用区域阻滞麻醉或镇痛（蛛网膜下腔阻滞麻醉等）者，应注意用药、停药及拔管时间神经阻滞前7d停用氯吡格雷，术前5d停用阿司匹林；留置镇痛导管患者，若使用低分子肝素，应于末次给药18h后拔管；若使用小剂量普通肝素，应于末次给药8～12h后拔管，拔管2～4h后才能再次给药；使用华法林药物不宜采用硬膜外麻醉，或必须于末次给药48h后拔管。专家共识说明采取各种预防措施前，应参阅药物及医疗器械生产厂商提供的说明书对VTE高危患者应用联合措施有高出血风险患者应慎用药物预防应用抗凝药物后严密观察不良反应，出现出血倾向者应采取检验、会诊措施，及时处理药物联合应用会增加出血并发症的可能性不推荐联合用药尽管采取多种预防措施，但是DVT预防还是一个需要不断探讨的课题，仍有可能发生DVT和PTE，护理的任务更任重而道远。我们应不断探索，开拓创新。祝各位——学习工作开心愉快