神经外科临床技术操作规范.

临床技术操作规范神经外科分册(一)腰椎穿刺一、适应症1、无明显颅内压增高的占位性病变，做腰椎穿刺测量颅内压和进行脑脊液常规和生化测定。2、鉴别脑震荡、脑挫伤和颅内血肿。有蛛网膜下腔出血者，可用于诊断、减压及引流。3、出血性脑血管病与缺血性脑血管病的诊断和鉴别诊断。4、中枢神经系统感染性疾病、脱髓鞘疾病和变性疾病的诊断和鉴别诊断。5、颅脑手术后检查颅内压及进行脑脊液化验。6、脊髓病变，行腰椎穿刺检查，了解脑脊液动力学情况，明确脊髓腔有无梗阻及梗阻程度。7、特殊检查，如脊髓造影和核黄素脑池扫描等。8、椎管内注射药物，如抗生素等。9、某些原因不明的昏迷、抽搐等疾病的鉴别诊断。二、禁忌症1、凡有脑疝征象（如双侧瞳孔不等大、去皮质强直、呼吸抑制等）者，属绝对禁忌。2、临床诊断为颅内占位性病变，存在视盘（视乳头）水肿，颅骨X片或CT扫描提示有显著颅内压增高者。3、穿刺部位有皮肤和软组织感染者，腰椎穿刺造成椎管甚至颅内感染。4、开放性颅脑损伤或者有感染的脑脊液漏，腰椎穿刺时放液可造成颅内逆行感染。5、穿刺部位的腰椎畸形或骨质破坏者。6、全身严重感染（败血症）、休克或濒于休克者，或躁动不安不能配合者。7、上颈段脊髓占位性病变，脊髓功能完全消失时，腰椎穿刺术后易出现病情恶化，甚至呼吸停止。三、术前准备1、术前向病人和家属说明检查的目的与必要性，减少其顾虑，取得合作。2、做局部麻醉药皮内试验。四、操作方法及程序1、病人取去枕平卧位，床面平整，保持姿势平稳，病人头与身体呈一直线，躯干背面应与检查台垂直，头部向胸前尽量俯屈，下肢尽量向胸腹部屈曲，使脊背弯成弓状，椎间隙增大到最大程度。如病人意识不清，可由助手协助以维持体位。2、选择穿刺点。两髂脊最高点的连线与背部正中线的交点为第4腰椎棘突。一般选取腰3-4或4-5椎间隙进行穿刺。3、消毒皮肤，铺孔巾。4、局麻。先于穿刺间隙做一皮丘，然后垂直刺入，浸润皮下及深层组织。5、进针。在选定的腰椎间隙，以左手拇指紧按住皮肤以固定，右手持穿刺针，针尖由穿刺点垂直脊背稍向头侧倾斜刺入，如针尖遇到骨质时将穿刺针方向略做深浅调节，当针尖穿过黄韧带和硬脊膜时，可感阻力突然减轻。此时针尖可能已进入蛛网膜下腔，取出针芯，既有脑脊液滴出。若无脑脊液滴出，可将穿刺针捻转或略做深浅调节，亦可缓慢将针退出直到有脑脊液顺利滴出。仍无脑脊液滴出，可将穿刺针退出皮下，调整方向后，再行刺入。6、测压。见到脑脊液滴出后即接上测压管，瞩病人完全放松，平稳呼吸，将头稍伸直，双下肢改为半屈位，进行测压，先测初压。如压力高时，不可释放脑脊液，将针拔出，仅取压力管中的脑脊液做细胞计数和生化测定。如压力不高，可缓慢放出需要量的脑脊液，放液后侧末压。7、将未污染的针芯插入，将穿刺针拔出。局部再次消毒，覆以无菌纱布，胶布固定。8、穿刺后嘱病人去枕仰卧或俯卧，足部抬高4-6h，以免发生脑脊液经穿刺针孔漏入硬膜外隙引起颅内压降低，导致腰椎穿刺后头痛。若有头痛、恶心，可延长平卧时间，并酌情对症处理。五、注意事项1、测压前，病人头部应与身体呈一直线，全身放松，均匀呼吸，头颈部及腰部不应过度弯曲，以免压迫颈静脉和腹腔静脉，使压力呈假象增高。2、测压时若脑脊液上升过快，可用手指按住测压管末端，使液柱缓慢上升。如拔出针芯时，见脑脊液喷出，提示压力很高，则不应继续测压，并不应继续测压，并立即静脉滴注20%甘露醇。六、手术后并发症1、感染。2、脑疝。3、低颅压反应。4、截瘫及大小便障碍。(二)脑室穿刺一、适应症1、诊断性穿刺（1）神经系统X线检查，向脑室内注入对比剂或气体做造影检查。（2）抽取脑脊液做生化和细胞学检查等。（3）鉴别脑积水的类型，常须做脑室及腰椎的双重穿刺测试脑室与蛛网膜下腔是否通畅。做脑室酚红（PSP）或靛胭脂试验等。2、治疗性穿刺（1）因脑积水引起严重颅内压高的病人，特别是抢救急性枕骨大孔疝导致呼吸功能障碍者，行脑室引流暂时缓解颅内压是一种急救性措施，为进一步检查，治疗创造条件。（2）脑室内出血的病人，穿刺引流血性脑脊液可减轻脑室反应及防止脑室系统阻塞。（3）开颅术中为降低颅内压，为解除反应性颅内高压，也常用侧脑室外引流。（4）引流炎性脑脊液，或向脑室内注入药物以治疗颅内感染。（5）做脑脊液分流手术时，将分流管脑室端置入侧脑室。二、禁忌症1、穿刺部位有明显感染者，如头皮感染，硬脑膜下积脓或脑脓肿病人，脑室穿刺可使感染向脑内扩散，且有脓肿破入脑室的危险。2、有大脑半球血管畸形或血供丰富的肿瘤位于脑室附近时，做脑室穿刺可引病变出血，必须十分慎重。3、有明显出血倾向者，禁做脑室穿刺。4、严重颅高压，视力低于0.1者，穿刺须谨慎，因突然减压有失明危险。5、弥散性脑肿胀或脑水肿，脑室受压缩小者，穿刺困难，引流亦无价值。三、操作方法及程序1、依据病情及影像学检查选择穿刺部位，并测量进针深度。（1）额角穿刺（穿刺侧脑室前角）：常用于脑室造影及抢救性引流，亦可用于脑脊液分流术。颅骨钻孔部位位于发际内或冠状缝前2-2.5cm，中线旁开2-3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准两外耳道假想连线，深度依据影像学资料测量而定。（2）枕角穿刺（穿刺侧脑室三角区）：常用于脑室造影、侧脑室—小脑延髓池分流术和颅后窝手术后的持续性脑脊液引流。颅骨穿刺点位于枕外隆凸上方6-7cm，中线旁开3cm，穿刺方向与矢状面平行，对准同侧眉弓中点。深度依据影像学资料测量而定。（3）侧脑室穿刺（穿刺侧脑室三角区）：常用于脑室—新房分流术或脑室—腹腔分流术等。在外耳道上、后方各3cm处做颅骨钻孔后，用穿刺针垂直刺入。右利手者禁经左侧穿刺，因易造成感觉性失语。（4）经前囟穿刺：适用于前囟未闭的婴幼儿。经前囟测角的最外端穿刺，其方向与额入法相同。前囟大者与矢状面平行刺入。前囟小者，针尖稍向外侧。2、常规消毒，铺巾，局部麻醉。以尖刀在选好的穿刺部位刺一小孔。3、以颅锥在穿刺点部位锥透颅骨。以带管芯的穿刺点穿过骨孔，刺透硬脑膜，按上述方向逐渐进针，动作平稳而缓慢，注意阻力的改变。至有脑脊液流出时，拔出针芯，外接引流管及引流瓶。固定穿刺管。(三)脑室外引流一、适应症1、病变引起脑积水，导致颅内高压危及生命而感染尚未控制者。2、脑脊液蛋白较高或有病原菌，不适合行分流术者。二、禁忌症病人和家属拒绝手术。三、术前准备1、应用抗生素预防感染。2、脱水降颅压治疗。四、操作方法及程序1、根据须穿刺的部位（前角或后角）决定体位和手术切口。2、常规消毒铺巾。3、全层切开头皮各层和骨膜，乳突牵开器牵开。4、颅骨钻孔，用骨蜡封闭骨窗边缘。5、电灼硬脑膜后“+”字切开。6、以脑室外引流管带芯向预定方向穿刺，有突破感后，拔出针芯可见脑脊液流出，继续将引流管送入脑室约2cm左右，将外引流管固定于头皮。7、间断缝合帽状腱膜和皮肤，引流管接密封外引流装置。8、术后积极抗感染，根据病原学检查调整抗生素。五、注意事项1、注意保护切口各层和颅骨板障，避免感染扩散。2、严格确定穿刺点和穿刺方向。3、不要过快、过多释放脑脊液，以免引起颅内出血或小脑幕切迹上疝。六、手术后并发症1、切口不愈合，形成窦道。2、感染扩散。3、脑脊液漏。4、周围脑组织损伤致相应神经功能障碍。5、颅内血肿。6、癫痫。（四）立体定向血肿排空结合软通道置管引流治疗高血压脑出血一、适应症1、经内科治疗无效，颅内压持续升高，病情继续加重，无手术禁忌的情况下，应争取在未遭受不可逆损害前清除血肿。2、幕上血肿量20ml，50ml。幕下血肿量10ml，有脑干或第四脑室受压者。3、年龄不限，年龄大、体弱者，手术耐受能力差者优先考虑。4、血肿位于壳核或经壳核向苍白球及丘脑扩展，特别是丘脑出血病人。5、手术后病情一度好转，但经过一段时间后症状逐渐加重，CT扫描确定有血肿形成应再次手术。二、禁忌症1、有严重心脏病或显著肝、肾功能不全等，全身情况差，不能耐受手术者。2、血压不稳定。3、出血活动期。4、出血量50ml以上5、脑疝晚期，双侧瞳孔散大、去皮质强直、病理性呼吸、脑干有继发损害者。6、病人和家属拒绝手术者。三、术前准备1、安装国产的MD-2000立体定向仪，行头颅CT扫描。2、血压严重升高的病人应适当降低血压。3、出现一侧瞳孔散大时可立即给予20%甘露醇静脉滴注。四、操作方法及程序1、患者安装国产的MD-2000立体定向仪后行头颅CT扫描，运用计算机计划系统计算出血肿中心（穿刺靶点）的X、Y、Z坐标值和穿刺角度，对脑深部血肿进行准确的定位，将血肿排空针穿刺至靶点处，碎吸清除50~60%的血肿；2、按原穿刺针道置入12号的软质引流管；3、手术结束后行CT扫描，了解血肿清除程度和引流管的位置；4、手术后第2日经引流管注入血肿溶解液（尿激酶），每日两次，每次2万u，注入后夹闭引流管4～6小时后再开放引流；5、动态复查CT，如血肿清除满意可拔出引流管。五、注意事项1、术前反复核对靶点的定侧、定位准确无误。2、术中根据已排血肿量，计算剩余血肿量，适时调整深度。3、术中注意动作轻柔，避免过度损伤再出血。六、手术后并发症1、脑水肿、脑梗死、颅内压增高、脑疝。2、切口或颅内感染。3、脑脊液漏。4、肺部感染、泌尿系统感染。5、MODS。6、压疮。（五）全脑血管造影一、适应症1、颅内血管性病变（1）出血性：蛛网膜下腔出血、颅内动脉瘤、颈动脉动脉瘤、椎动脉动脉瘤、动静脉畸形、硬脑膜动静脉瘘、颈动脉海绵瘘、Galen静脉瘤、海绵状血管瘤、颅内静脉血管畸形。（2）缺血性：颅内、颈内系统动脉狭窄（大脑前动脉、大脑中动脉、颈动脉、椎动脉、基地动脉狭窄），颅内静脉或静脉瘘血栓形成，烟雾病。2、颅内肿瘤脑膜瘤、血管网织细胞瘤、颈静脉球瘤、脑胶质瘤。3、头颈部血管性肿瘤鼻咽纤维血管瘤、颈动脉体瘤。二、禁忌症1、病人情况极为虚弱，严重心、肝、肾功能损害。2、碘过敏或过敏体质。3、妊娠3个月以内（相对禁忌症）。4、穿刺部位感染，血管狭窄、闭塞或有粥样斑块（相对禁忌症）。三、术前准备1、住院建立完整的病历档案，进行全面体检与系统的神经系统检查。2、术前准备包括备皮，术前谈话，交待危险性与可能发生的手术并发症，常规化验，出凝血时间检查，肝、肾功能等。3、器材准备（1）数字减影血管造影剂：要求有适时显影、减影、放大、测量与录像功能，最好有三维成像功能。（2）穿刺针。（3）引导导丝。（4）导管鞘。（5）造影导管：多采用不透X线的聚乙烯制成，末端为锥形，有端孔，呈直形或“J”形、猎人头形，二通开关。（6）高血注射器及连接管：脑血管造影一般压力为150psi（磅/平方英寸）。（7）加压输液袋。（8）造影剂：目前主张用非离子碘溶液，如碘海醇（omnipaque）等。注射剂量：颈总动脉8ml/s总量12ml颈内动脉6ml/s总量9ml颈外动脉3ml/s总量5ml锥动脉5ml/s总量7ml4、术中（1）局部麻醉，1%利多卡因5-10ml穿刺部位局部浸润麻醉，不合作者或危重病人神经安定麻醉或气管插管全身麻醉。（2）是否肝素化应酌情而定，肝素1mg/kg，稀释后静脉注射。（3）是否行控制性低血压，酌情而定。（4）加压输液袋连接于导管鞘侧壁的三通连接管。（5）监护脉搏、呼吸、血压、必要时直接监测动脉压（桡动脉、足背动脉）。5、术后监护室观察（1）监护体温、脉搏、呼吸、血压，观察神经、瞳孔、神经系统体征。（2）观察穿刺点有无出血，脚背、胫后动脉搏动，肢体颜色，有无疼痛。（3）预防感染，应用抗生素。（4）抗脑血管痉挛、溶栓、抗癫痫。（5）酌情行控制性低血压。（6）6h后进食，卧床24h，穿刺侧下肢制动。四、操作方法及程序1、病人仰卧在造影床上，固定头部并放置测量标记（直径10mm钢球），固定四肢。2、会阴部消毒。上至肚脐、下至双股中部。3、铺无菌单。4、右（左）股动脉为穿刺点，在腹股沟韧带下2cm，股动脉搏动最明显处，用1%利多卡因5-10ml左局部浸润麻醉，用三角刀片将穿刺点皮肤切开2mm。5、术者左手中、示指摸准股动脉穿刺点，右手持穿刺针逆血流方向与皮肤成45o角，采用seldinger技术穿刺插入导管鞘，从导管鞘侧壁三通开关连接回抽见动脉血