等级评审标准解读及实施策略

三级综合医院等级审标准解读及实施策略2014年2月报告提纲一、三级综合医院评审标准解读二、三级综合医院评审方法解析三、三级综合医院评审中主要问题四、迎接评审的应对策略一、三级综合医院评审标准解读1、评审标准实施细则基本结构共设置7章73节378条标准与监测指标第一章至第六章各章节的条款分布章节条款核心条款（★）第一章坚持医院公益性631334第二章医院服务833385第三章患者安全1025264第四章医疗质量安全管理与持续改进2716337927第五章护理管理与质量持续改进530532第六章医院管理11601076合计6734263648第七章共6节36条监测指标，用于对医院运行、医疗质量与安全指标的监测与追踪评价2、评审分类指标构成第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求（示例）二、医院内部管理机制科学规范三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、应急管理五、临床医学教育六、科研及其成果推广第二章医院服务一、预约诊疗服务二、门诊流程管理三、急诊绿色通道管理四、住院、转诊、转科服务流程管理五、基本医疗保障服务管理六、患者的合法权益七、投诉管理八、就诊环境管理示例1一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准评审标准备查材料1、医疗机构执业证书、法人证、组织机构代码证2、等级医院批文3、医疗机构设置审批材料（区域规划设置可行性报告、选址报告、取消传染科、精神科病房的批文）4、历年定期校验材料5、全院各类卫技、工程人员名单、职称、学历统计表（与开放床位比例、工程人员占比）6、各病区开放床位数一览表7、各病区对应医师、护士人名单一览表及统计数字（与开放床位比例）一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求1.1.1医院的功能、任务和定位明确，规模适宜1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准评审标准备查材料8、临床、医技、药学科室行政主任名单、学历、职称、头衔一览表及相关证书复印件9、全院护士职称、学历统计一览表10、2010-2012年度平均住院日统计表、床位使用率统计表（年报、季报、月报）11、医疗机构变更注册申请表（增加核定床位的记录）12、医院科室设置批文13、医院科室管理体系结构图示例21.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。评审标准备查材料（41项）1、医院主要大型医疗设备清单（万元以上）2、医院主要利于急危重症病人抢救的设施情况介绍（如专用电梯设置、急诊诊室通道等）3、医院省、市级重点专科批文、重点专科评审和复核结果的文件4、医院学术带头人名单及介绍5、医院担任各级学会组织的人员名单及担任职务6、医院科室设置批文（急诊科、重症医学科一级科设置）7、急诊科、重症医学科行政主任任命文件8、急诊科、重症医学科医护人员名单、职称、学历1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与接入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。评审标准备查材料9、我院各科室急诊值班、备班安排情况介绍10、普通门诊及专家专科门诊一览表（突出专病门诊服务、主治医师以上比例）11、急诊患者就诊流程12、绿色通道相关制度13、影像科（包括超声）、介入科排班表14、介入科24小时急诊应急响应流程15、重症监护室床位数占全院床位数比16、重症医学科负责对全院重症医学床位进行统一管理的情况介绍（文件）17、重症监护室近三年收治病人登记本示例31.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料1、影像科主要设备一览表2、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表3、检验科主要设备一览表4、2010—2012年度影像科可独立开展的技术项目统计表5、2010—2012年度影像科大型检查阳性率统计6、辐射安全许可证、放射诊疗许可证、放射性药品使用许可证7、医院成立辐射防护组织的文件8、各放射诊疗场所配备防护用品的清单1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料9、2010—2012年度CDC场所、人员监测报告10、2010—2012年度检验科室间质控结果、室内质控登记11、2010—2012年度病理科独立开展技术项目统计表12、病理科报告接收及发放流程介绍（发报告时限性）13、药剂科“规范药房”验收文件14、成立临床药学组织相关文件及运行情况介绍15、2010—2012年度处方审核结果统计16、2010—2012年度药物不良反应监测报告17、2010—2012年度医院合理应用监测材料18、2010—2012年度细菌耐药情况监测材料1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料19、医院特药管理文件20、药剂科药物咨询窗口工作记录21、2010—2012年临床药学查房、药历记录22、开展治疗性药物监测项目及工作量统计23、医院成立临床营养科相关文件24、营养科可独立开展技术项目介绍及工作量统计1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料25、营养咨询门诊安排表及工作记录26、医院成立病案管理科的相关文件27、病案管理科运行情况介绍28、2010—2012年度归档病历甲级病案率、首页住诊断选择正确率、回收率统计29、2010—2012年度运行病历检查文件及通报30、医院病历复印流程31、医院输血科成立相关文件32、输血科开展业务情况介绍1.1.4医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门规定，专业技术水平与质量处于本省前列1.1.4.1医技科室服务能满足临床科室需要，项目设置、人员梯队与技术能力符合省级卫生行政部门标准。评审标准备查材料33、2010—2012年度输血科24小时排班表34、医院输血相关制度、互助献血相关文件35、合理用血检查36、输血不良反应及输血感染性疾病登记、调查材料37、2010—2012年度用血量及成分输血率统计38、各医技科室行政主任任免文件及人员简介（学历、职称、社会职务等，备复印件）39、2010年关于检查化验集中采集标本、集中发放报告的会议纪要40、影像科省重点专科、省重点学科的文件41、我院担当省级质控中心的文件示例41.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。1.2.2.1按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。评审标准备查材料（18项）1、医院具有住院医师规范化培训基地的批文2、2010—2013年度住院医师规范化培训计划、实施方案3、2010—2013年度住院医师规范化培训课程表（涉及思路说明）、培训讲义、考核方案及考核结果4、2010—2012年度住院医师规范化培训总结（一年一次/半年一次）5、2010—2012年度住院医师规范化培训征求意见函、征求意见汇总表6、征求意见回复7、根据征求意见持续改进的案例介绍1.2.3将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点项目1.2.3.1将推进规范化诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量改进的重点项目评审标准备查材料9、2010—2013年度临床路径工作检查表、分析报告10、单病种质量管理实施方案11、单病种质量管理标准12、2010—2013年度单病种管理情况督查表、分析报告13、2010—2013年度符合单病种管理病种的质控信息填报表、汇总表14、医院诊疗指南、操作规范汇编15、2010—2013年度三合理诊疗规范检查表、分析报告16、三合理规范质量管理方案17、专科护理工作标准汇编18、我院信息化系统支持临床路径、单病种管理的情况介绍示例51.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1、绿色通道接诊病人流程2、绿色通道工作相关制度、人员职责3、绿色通道人员排班表4、急诊与120、急诊与病房、急诊与手术室转运交接流程、2010—2013年度交接记录5、严重复核外伤诊治管理规定、各主要科室（急诊会诊）排班表1.4.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程1.4.1.1建立院前急救与院内急诊“绿色通道”，有效衔接的工作流程6、临界病人管理规定7、急救病情分级标准8、突发公共卫生事件应急预案及特定病种应急方案9、特殊病种处理流程10、2010—2013年度急救工作督导检查记录、总结、通报11、急诊绿色通道工作改进案例示例61.3.5开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1.3.5.1开展健康教育与健康促进、健康咨询等多种形式的公益性社会活动1、医院附近居民健康状况特点分析报告2、开展面向社区的健康教育与健康促进工作计划3、2010—2013年度开展健教活动工作记录（图片、文字、媒体报道等）4、2010—2013年度根据各部门需求组织义诊、健康讲座等活动记录5、2010—2013年度通过院内、网站、社会媒体进行健康教育的资料1.3.5开展健康