降压治疗策略的核心11

降压治疗策略的核心——血压控制达标和联合治疗——WHO报告全球62%的脑血管病和49%的缺血性心脏病其血压分布在“正常”或“正常高值”范围高血压杂志,2006,14:420-422BP高血压综合征2007ESH/ESC指南血压危险分层JournalofHypertension2007,25:1105-1187.血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危≥3个危险子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压高血压“病”的定义2005年ASH认为高血压是一个有许多病因引起的处于不断进展状态的心血管综合症,可导致心脏和血管功能和结构的改变.这个定义明确指出不能仅依靠血压读数诊断高血压,只有将血压读数与危险因素、疾病早期标志物和靶器官损伤有机地结合在一起，才能更准确地表述高血压所引起的心血管系统和其他器官的病理异常。内容关于降压达标？为什么血压控制不好？如何控制达标？强调综合危险因素全面干预特定年龄人群血压与心血管死亡的关系：61个前瞻性研究中一百万成年人的个体数据的荟萃分析Lancet.2002;360:1903-1913LewingtonS,ClarkeR,QizilbashN,PetoR,CollinsR.61个前瞻性研究1,000,000个体12,700,000人/年不同年龄人群中，血压越低，心血管危险性也随之下降。血压、年龄与冠心病死亡率(100万人群资料分析)收缩压(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89years40-49years25612864321684210809010011070(mmHg)50-59years60-69years70-79years80-89years40-49years25612864321684210120140160180IHDMortality(FloatingAbsoluteRiskand95%CI)ProspectiveStudiesCollaboration.Lancet.2002;360:1903-1913.Ageatrisk:舒张压Majorcardiovascularevents(per100patients-years)inalltreatedhypertensiveandinhypertensivepatientswithdiabetesinrelationtotargetbloodpressuresof90.85,and80mmHg.302520151050808590908580P=0.50fortrendP=0.005fortrendAllhypertensivepatients(n=18790)Hypertensivewithdiabetes(n=1501)TargetbloodpressuregroupsMajorcardiovascularevents/1000patients-yearsHOT:糖尿病与非糖尿病患者的CV事件发生率MAP=meanarterialpressure.Bakrisetal.AmJKidneyDis.2000;36:646-661.GFR(mL/min/y)-14-12-10-8-6-4-209598101104107110113116119MAP(mmHg)r=0.69;P.05Untreatedhypertension140/90130/859ClinicalTrialsofDiabeticandNondiabeticNephropathyRelationshipBetweenAchievedBPandGFRDecline关于治疗策略——目标最大程度降低长期CV发病和死亡的总危险。这需要治疗已升高的血压及所有可逆危险因素。ESH/ESC2007达标——就血压而言普通患者的血压应严格控制在140/90mmHg以下。如能耐受，还可进一步降低。DM和高危/极高危以及伴有其他临床情况（脑卒中、MI、肾功能不全、蛋白尿）患者的血压应130/80mmHg。ESH/ESC2007治疗时机的选择血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子不干预不干预改善生活方式几个月,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗1-2个危险因子改善生活方式改善生活方式改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式数周,若血压不控制则开始药物治疗改善生活方式+立即药物治疗≥3个危险因子、MS、OD改善生活方式改善生活方式和考虑药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+药物治疗改善生活方式+立即药物治疗糖尿病改善生活方式改善生活方式+药物治疗确诊的心血管或肾脏疾病改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗改善生活方式+立即药物治疗控制血压达标——任重而道远尽管采用联合治疗，在老年、DM及存在心血管损害的患者，控制血压达标（SBP140or130）通常很困难。应在出现明显的心血管损害之前予以降压治疗，此时达标更容易。ESH/ESC2007内容关于降压达标？为什么血压控制不好？如何控制达标？强调综合危险因素全面干预为什么高血压控制率低？医生病人疗效依从性GAP调查:血压控制未达标的可能原因13111224263435414172治疗依从性差血压已经降低到一个可以接受的水平单药治疗疗效不够随访间隔时间太长增加剂量患者无法耐受副作用联合治疗开始得不够早需要太多的剂量调整步骤GP知识不足文化、社会问题药品太贵肥胖/生活方式不适用不知道医生%依从治疗是降压治疗的关键内容关于降压达标？为什么血压控制不好？如何控制达标？强调综合危险因素全面干预UKSPDS(85mmHg)MDRS(92mmHg,平均动脉压)HOT(80mmHg,舒张压)AASK(92mmHg,平均动脉压)RENAAL(140/90mmHg)IDNT(135/85mmHg)1234降压治疗药物数量PoolJLAmJHypertension2003;16:36S重要的终点研究中多种药物联合治疗高血压小剂量多药联合的益处一项对147项（95.8万名受试者）降压药物相关随机对照临床试验的荟萃分析报告中提及：在5大类降压药物中的单药标准剂量可降低CHD风险25%，降低卒中风险35%，而采用3种药物都在半剂量合用时，可降低CHD风险45%，降低卒中风险60%。2009年5月19日，3位英国学者在《英国医学杂志》在线发表关于治疗策略——单药与联合治疗单药仅能使少数患者达标。大多数患者需联合用药，联合治疗有效且可耐受起始治疗主张小剂量单用或小剂量先联合后加量原则。2到3级高血压或高危与极高危患者，应首选2种药物的低剂量联合治疗。2007ESH/ESC关于治疗策略——单药与联合治疗2007ESH/ESC两者间选择低剂量单药治疗低剂量两药联合治疗轻度血压升高低/中度心血管风险传统目标血压显著血压升高高/极高心血管风险更低的目标血压如果没有达到目标血压先前的药物全剂量转换低剂量的不同药物先前联合药物全剂量增加低剂量的第3个药物如果没有达到目标血压全剂量的2-3个药物联合治疗全剂量的单药治疗全剂量的2-3个药物联合治疗2007ESH/ESC指南血压危险分层JournalofHypertension2007,25:1105-1187.血压（mmHg）其他危险因子OD或疾病正常SBP120−129或DBP80−84正常高值SBP130−139或DBP85−891级高血压SBP140−159或DBP90−992级高血压SBP160−179或DBP100−1093级高血压SBP≥180或DBP≥110无其他危险因子平均危险平均危险低危中危高危1-2个危险因子低危低危中危中危极高危≥3个危险子、MS、OD、糖尿病中危高危高危高危极高危确诊的心血管或肾脏疾病极高危极高危极高危极高危极高危MS：代谢综合征；OD：亚临床器官损害；SBP：收缩压；DBP：舒张压起始即予联合治疗高血压治疗药物选择两种联合治疗方式：处方临时联合固定复方制剂——2005年中国高血压治疗指南固定剂量的复方有利于提高依从性。——2007ESH/ESC固定剂量联合降压的优点提高治疗依从性，有利于血压控制达标谁能胜任基础的联合用药利尿剂如何？2990%previouslytreated10%untreated42,418high-riskhypertensivepatientsChlorthalidone12.5-25mgAmlodipine2.5-10mgLisinopril10-40mgDoxazosin1-8mgN=15,255N=9,048N=9,054N=9,061HypertensionTrialSTEP1AGENTS(Double-blind)Blindeddrugstitratedandatenolol,clonidine,reserpine,and/orhydralazineaddedasneededtoachieveBPgoal:140/90mmHgALLHATChlorthalidone氯噻酮Amlodipine氨氯地平Lisinopril赖诺普利Doxazosin多沙唑嗪30噻嗪类利尿剂•应作为降压的起始治疗，除非有其他类降压药物的强适应症:–JNC7:不论单用还是合用，噻嗪类利尿剂应作为首选药物最广泛使用2007ESH/ESC:合理的降压联合治疗方案EuropeanHeartJournalAdvanceAccesspublishedonJune11,2007.β阻滞剂钙拮抗剂噻嗪类利尿剂ARBα阻滞剂血管紧张素受体拮抗剂AngiotensinreceptorantagonistsThiazidediureticsCalciumantagonistsACEinhibitors欧洲高血压治疗指南修改(ESC/ESH,2009)出现强适应证时，这一组合需要修正初始药物联合利尿剂ACEIorARBCCB当出现βB的强适应证时，就应该使用当出现强适应证时，这一组合需要修正美国田纳西州大学医学院WilliamC.Cushman教授2009.8.22北京在我们人类健康的防线上仅重视血压的干预是远远不够的内容•关于降压达标？•为什么血压控制不好？•如何控制达标？•强调综合危险因素全面干预现状和行动——高血压防治新策略一、让我们行动起来：提倡健康生活方式，必要时，必须用药物治疗。二、高血压防治策略：1.承诺让高血压控制成为全球性健康的重点。2.综合干预心血管危险因素“如无上述承诺和相关公共行动，高血压的患病率将在未来20年内增长60%，并有可能导致高血压所致心血管疾病的全球性流行”进一步减少事件的出路何在——降压联合他汀发生率/1000人年终点氨氯地平培哚普利+阿托伐他汀阿替洛尔苄氟噻嗪+安慰剂相对危险降低非致死性MI及致死性CHD4.89.236%致死及非致死脑卒中4.68.227%综合防治策略综合控制各种危险因素包括：降压、调脂、降糖、戒烟、ASA及治疗性生活方式改善。戒烟是改善远期预后最有效的医疗干预之一干预方式可降低的死亡率戒烟36%他汀治疗29%Β-受