非高血压性脑出血的治疗策略

非高血压性脑出血的治疗策略Leifeng脑出血：各种原因导致颅内血管变性破裂，血液积聚在积聚在脑实质内成为脑出血。脑出血自发性脑出血非高血压性脑出血高血压性脑出血继发性脑出血非高血压性脑出血•定义：脑出血原因不是由高血压及相关血管病变引起的脑出血统称为非高血压性脑出血。•病因：动静脉畸形、动脉瘤、脑血管淀粉样变、肿瘤、烟雾病、凝血功能障碍等。•特点：1、患者发病前无高血压病史或者发病时血压不高。2、出血部位不是高血压脑出血的常见部位。3、经过影像、病理等检查证实为其他原因引起的脑出血。国外文献报道其主要病因以脑动脉瘤为首位，国内多数文献报道认为AVM是非高血压性自发性颅内血肿最常见的病。非高血压性脑出血的病因及特点动静脉畸形：AVM是一异常血管的复杂网状结构，包含一支或多支供血动脉以及引流静脉，肉眼呈一“血管团”。表现：发病年龄较小，急性起病，剧烈头痛，呕吐甚至昏迷。常见部位分布在大脑皮层、皮层至脑室、半球深部、小脑及脑干。影像学表现：CT：可见局部不规则低密度影，血栓及钙化影，增强CT可见“蚯蚓团样”增强团块。MRI:表现为“流空效应”。T1T2均为无信号区。DSA：可清晰显示供血动脉-异常血管团及引流静脉。动脉瘤：包括囊状动脉瘤及梭形动脉瘤。前者与动脉伴颈项强直，呕吐、意识障碍，癫痫等。是引起蛛网膜下腔出血的主要原因。影像学检查：CT价值不大。MRI仅能现实较大动脉瘤。DSA是诊断颅内动脉瘤的金标准。能准确现实动脉瘤的部位，大小，形态、数目及动脉瘤与载瘤动脉关系。•脑血管淀粉样变性：有15%的老年人患此病。患者经常头昏头痛,但血压不一定升高。目前,该病已是60岁以上老年人脑出血的主要原因。•影像学检查：主要表现为脑叶散在反复出血灶。确诊须经病理检查。烟雾病（MOYAMOYA)：具体病因不详，可能为某种自身免疫性致病导致血管炎症，发病率以中国，日本，韩国等东亚人群最高。多发于儿童及青少年，亦见于成人，以10岁以下及30~40岁为高发年龄。青少年及儿童主要表现为TIA和缺血性脑卒中（运动神经功能异常、感觉异常、癫痫、急性婴儿偏瘫）。成人多表现为出血。预后取决于出血部位，出血量及出血次数。影像学检查：头颅CT无明显价值。MRA不能发现MOYA病，但对大血管形态评价有很好价值，用于适合用于随访。DSA可以直观显示脑底动脉换狭窄或闭塞范围、程度及异常血管网的分布。TCD可反映不同阶段烟雾病患者脑血流状况，帮助医生判断缺血程度及进行分期。此外，非高血压性脑出血的原因还有：海绵状血管瘤、脑肿瘤、过量饮酒、抗凝血药和溶栓药、血液病等等。•患者曾某，女，15岁，因“突发头痛，呕吐10小时”。体查：神清，GCS评分15分，双眼视力正常，伸舌居中，四肢肌力肌张力正常。病理征未引出。头颅CT提示：脑室系统见铸型高密度影，基底动脉密度增高考虑脑室系统积血。入院行全脑血管造影提示：左侧颞叶动静脉畸形。•患者郭某，男，38岁，因“头痛恶心呕吐10小时余”入院。体查：昏睡状，GCS评分9分，双瞳孔等圆等大，直径2.5mm对光反射迟钝，双鼻唇沟对称，病理征未引出。颈抵抗，颏胸4横指。外院CT提示蛛网膜下腔出血。DSA提示：多发前交通动脉瘤，行动脉瘤栓塞术。•患者黄某，女性58岁，头痛伴右侧肢体乏力5天入院。头颅CT提示蛛网膜下腔出血。DSA提示烟雾病。•梁某，男，74岁，因“进行性右侧肢体乏力伴语言欠清3天”入院，今晚无特殊病史，嗜酒。入院体查：T38.3P74R20BP150/82mmhg神清，右侧中枢性面瘫，轻瘫试验阳性，有上肢肌力5-,右下肢肌力4级，双下肢腱反射活跃，病理征阴性。拟“1、脑血栓形成2、高血压病1级，极高危”入院后性头颅CT检查：左额颞顶慢性硬膜下血肿。•患者王某，女性，54岁，因“头晕头痛，左侧肢体乏力麻木一月余”。患者于一个多月前无明显诱因出现头晕头痛，以双颞部胀痛，伴天旋地转感，自觉视力下降，左眼为主，伴左侧肢体乏力麻木。在当地医院拟“颈椎病”治疗。效果欠佳，半个月前出现走路不稳，查MR提示桥脑占位。体查：生命体征平稳，颈软，左眼视力稍下降，伸舌居中，左上下肢肌力级，肌张力正常，病理征阴性。初诊：桥脑占位：肿瘤卒中？患者王某，男38岁，头痛一月余入院，既往有脑囊虫病史。CT提示脑囊虫病，伴出血。患者陈某，男性，83岁，“反复意识障碍伴肢体乏力半年，再发1天”入院，MR提示：多发性散在脑内出血灶。非高血压性脑出血的处理原则•开颅直视下手术清除血肿。•血管内治疗的选择。•其他治疗。关于脑出血治疗的几个问题软/硬通道血肿碎吸术：仅适用于高血压性脑出血。对原因不明的非高血压性脑出血治疗风险相当大。脑出血后血管痉挛问题：多发生在SAH后（发生率30~90%），亦可见于其他部位脑出血。主要表现为脑出血后3~7天左右出现局灶性神经功能缺损及进行性意识障碍。2周左右达到高峰，3~4周逐渐缓解。原因目前不明，可能与氧合血红蛋白、炎症反应，离子通道紊乱等有关。•处理方法：1、去除痉挛原因。2、使用钙离子拮抗剂、罂粟碱等抗痉挛药物。3、改善脑血流动力学，3H疗法（高血容量CVP8cmH2O、高血压基础血压上升10%、血液稀释红细胞比容0.3~0.4）。4、维持内环境稳定，避免缺氧，控制血糖等。5、必要时可性血管内治疗。非高血压病人脑出血病人，行DSA检查阴性，一般血压一周后复查，以免因血管痉挛造成假阴性及隐匿型血管畸形的存在。总结非高血压性脑出血可发生在任何年龄，患者发病前无高血压病史或发病时血压不高，出血部位并非高血压出血常见部位，情况允许前提下先行DSA检查，在根据病因进一步治疗。若病情紧急，如患者并发脑疝，则先开颅血肿清除，大骨瓣减压术同时处理可见的病变，待病情稳定在DSA及相关检查，行病因治疗。