颅内动脉瘤的治疗策略__第四军医大学唐都医院神经外

颅内动脉瘤的临床治疗策略第四军医大学唐都医院功能神经外科王学廉医学思维作为一名临床医生，不但要知道哪些能做，更要知道哪些做不了。历史回顾—手术夹闭1761年，Morgani发表颅内动脉瘤的论著1927年，EgazMoniz发明脑血管造影术1931年，NormonDott开颅行肌肉包裹动脉瘤1938年，Dandy成功夹闭颅内动脉瘤1951年，Ecker提出脑血管痉挛是蛛网膜下腔出血的并发症历史回顾—血管内介入治疗1941年，Werner用电线及电热凝治疗右侧颈内巨大动脉瘤1973年，Serbinenko用可脱球囊闭塞动脉瘤而保留载瘤动脉1991年，Gugliemi用可脱弹簧圈填塞动脉瘤资料回顾-认知是一过程时间研究题目研究目的1998ISUIA动脉瘤破裂及手术治疗风险2002ISAT破裂性动脉瘤夹闭及介入治疗比较2008ATENA介入治疗未破裂性动脉瘤TheInternationalStudyofUnrupturedIntracranialAneurysmInvestigators.Unrupturedintracranialaneurysms—riskofruptureandrisksofsurgicalintervention.NEnglJMed1998;339:1725-33.MolyneuxA,KerrR,StrattonI,etal.InternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)ofneurosurgicalclippingversusendovascularcoilingin2143patientswithrupturedintracranialaneurysms:arandomisedtrial.Lancet2002;360:1267-74.ImmediateClinicalOutcomeofPatientsHarboringUnrupturedIntracranialAneurysmsTreatedbyEndovascularApproachResultsoftheATENAStudyStroke.2008;39:2497-2504AnUpdatedMeta-AnalysisRiskofRuptureofUnrupturedIntracranialAneurysmsinRelationtoPatientandAneurysmCharacteristics:AnUpdatedMeta-AnalysisStroke2007;38;RiskofRuptureofUnrupturedIntracranialAneurysmsinRelationtoPatientandAneurysmCharacteristics:AnUpdatedMeta-AnalysisStroke2007;38;ISUIA---探索未破裂动脉瘤自然史是否需要治疗治疗方式的选择ISUIA—风险因子独立风险因子动脉瘤的大小动脉瘤的位置相对风险因子性别女性多于男性年龄高血压吸烟家族史颅神经麻痹或有占位效应饮酒、服用某些药物ISUIA--动脉瘤的大小注;既往无SAH的未破裂动脉瘤10mm年破裂率为0.05%，而有SAH的未破裂动脉瘤10mm年破裂率为0.56%。ISUIA平均随访了7.5年的USIA调查显示，动脉瘤直径10mm，年破裂率为0.05％；直径≥10mm，年破裂率为1％；直径≥25mm的巨大UIAs，第1年的破裂率为6％。Juvela认为：动脉瘤直径每增加1mm，其破裂的危险性相应增加1.1倍（P=0.05）。动脉瘤直径是明确的破裂危险因素，尽管目前动脉瘤易破裂的临界大小并不确切。JuvelaS，PorrasM，PoussaK．Naturalhistoryofunrupturedintracranialaneurysms:probabilityofandriskfactorsfor：AneurysmRupture．JNeurosurg，2000，93(3)：379-387.ISUIA--动脉瘤的部位0%5%10%15%20%25%30%35%40%45%10mm10-24mm24mmgroup1group27.5年调查结果Group1后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端Group2其他部位ISUIA--动脉瘤的部位国际合作研究统计，不同部位动脉瘤破裂的危险度同，后交通、椎基底/大脑后和基底动脉顶端的UIAs更加容易破裂。Rinkel报告，大脑前动脉和大脑中动脉动脉瘤的年破裂危险性是1%，颈内动脉动脉瘤为1.2%，后循环动脉瘤为4.4%。RinkelGJ,DjibutiM,van-GijnJ.Prevalenceandriskofruptureofintracranialaneurysms:asystematicreview.Stroke,1998,29(1):251-256.ISUIA—治疗结果注;两组手术相关的1年平均致死率3.8%和1%，致残率15.7%和13.1%。ISUIA—初期结论治疗结果与年龄有关，与手术方式及动脉瘤的部位、大小、形态、术前病人的状态等不相关。动脉瘤7mm,无蛛网膜下腔出血史，手术治疗不能降低其致残及致死率。UIA—治疗策略其他部位动脉瘤出现蛛网膜下腔出血，有症状的动脉瘤，直径大于10mm。或者直径在6-9mm，病人年龄较轻。动脉瘤直径小于6mm，但随访2年内有增大，应考虑手术。同时，要考虑病人身体状态，医生自身的技术能力。并不完全简单地将未破裂动脉瘤10mm定为非手术干预指标。ISATOR破裂动脉瘤—自然史动脉瘤年破裂率1-2%。20%-30%在30天再次出血，70%因再出血死亡。高致残，高致死率。破裂动脉瘤—治疗策略早期手术治疗既可消除动脉瘤再出血危险性而且预后良好。复杂动脉瘤-巨型动脉瘤最好择期手术蛛网膜下腔出血Ⅳ-Ⅴ，有脑内血肿，行DSA检查，夹闭动脉瘤和血肿清除。伴有脑室血肿及脑积水可先行血管内治疗后再行脑室外引流，也可待症状缓解，再行手术夹闭动脉瘤。ISAT—治疗方法选择TheInternationalSubarachnoidAneurysmTrial(ISAT)–共2143病例,对比血管内治疗和开颅夹闭动脉瘤.ISAT—primaryoutcomeISAT—death注;夹闭动脉瘤比血管内介入治疗动脉瘤死亡率高(log-rankp=0·03）注;死亡原因分析手术夹闭动脉瘤创伤大，相关并发症高。ISAT—治疗效果和再出血0%10%20%30%40%50%60%70%80%90%endovascularneurosurgery完全闭塞瘤颈残留部分闭塞30d-1y再出血1y后再出血注;治疗效果中，血管内治疗瘤颈残留高于手术夹闭，1年再出血风险稍高于手术夹闭。ISAT—治疗效果和再出血注；血管内治疗再出血可能与瘤颈残留有关。ISAT—结论1年结果发现，颅内破裂动脉瘤如果解剖上适合血管内治疗及手术夹闭，血管内治疗明显降低死亡及致残的23.9%的相对风险。关键问题是血管内治疗长期稳定性，因动脉瘤再通等原因造成的再次出血每年0.2%（平均随访4年）。ATENAStudy背景未破裂动脉瘤的自然史仍有争议，但近年来，神经介入技术及材料学的发展，更为致密地填塞动脉瘤，使动脉瘤的治疗更安全、有效。为此，加拿大和法国联合多中心、前瞻性研究未破裂动脉瘤的介入治疗。ATENAStudy—资料注；动脉瘤部位(前后循环)及动脉瘤大小分布接近自然人群，并且出现微、小动脉瘤的介入干预。ATENAStudy—资料注；宽颈动脉瘤接近50%。ATENAStudy—资料注；手术相关并发症与动脉瘤部位及大小有关。ATENAStudy---并发症注；对宽颈动脉瘤，球囊辅助技术用之较多，支架与栓塞发生率高，术中破裂则是球囊辅助技术。ATENAStudy-初期结论血管内介入治疗未破裂动脉瘤技术成功率高大95.7%，伴有低致残及死亡率（1.7%和1.4%,）并发症主要是栓塞事件及术中动脉瘤破裂，致残主要与栓塞事件相关。根据文献，血管内治疗的致残及死亡率低于手术治疗。并发症主要与动脉瘤大小有关。术中动脉瘤破裂主要发生在小动脉瘤，而栓塞事件则发生在直径7mm的动脉瘤。60岁更易发生围手术期并发症，中期结果（包括动脉瘤再通，再次出血，支架内狭窄等）将在随访1-3年后发布。动脉瘤如何处理—全面评估1动脉瘤大小2动脉瘤部位3动脉瘤形态（分叶，不规则，假泡）4有无症状-占位效应5动脉瘤是否继续增大及形态变化6病人年龄7技术把握程度8术前神经功能状态手术的优势太小的动脉瘤载瘤动脉细小的宽颈动脉瘤涉及多支正常血管的动脉瘤近心端血管迂曲无法到位的动脉瘤梭形需要血管重建的动脉瘤经济条件不佳的患者同侧多发动脉瘤，通过开颅手术1次既可同时处理。前交通动脉瘤，瘤颈宽，对侧大脑前动脉发育不好，必须保留前交通，夹闭可能效果更好。巨大动脉瘤有占位效应，手术部位易到达。术前MRI术前DSA术后MRI及标本PICA远段动脉瘤，手术风险较小，易于显露，可保留载瘤动脉.弹簧圈栓塞治疗动脉瘤的机理血流停滞、血栓形成白细胞噬菌红细胞、血小板血栓机化动脉瘤囊稳定内皮细胞覆盖动脉瘤颈囊内栓塞囊内栓塞动脉瘤水平适应症：几乎涵盖所有囊性动脉瘤囊内栓塞安全性高、效果确实限制：影像再通、再出血栓塞前栓塞后栓后1年囊内栓塞栓塞前栓塞后栓后10月囊内栓塞栓塞前栓塞后栓后14月囊内栓塞栓塞前栓塞后栓后1年囊内栓塞栓塞前栓塞后囊内栓塞RICALICA基底动脉尖部动脉瘤，夹闭手术困难，介入简单、安全。栓塞前栓塞后囊内栓塞透视像栓后2年囊内栓塞宽颈动脉瘤的栓塞球囊辅助——Sentry、Hyperglide、Hyperform支架辅助——Neuroform囊内栓塞支架辅助囊内栓塞栓塞后栓塞前支架辅助囊内栓塞支架辅助囊内栓塞微小动脉瘤载瘤动脉闭塞特殊形态——夹层、蛇形特殊部位——末梢、大脑后动脉、颈内巨大前提：无法囊内栓塞、手术难度大、代偿循环好动脉闭塞NBCA＋弹簧圈动脉闭塞动脉闭塞覆膜支架颈内动脉入颅段颈部动脉前提：血管迂曲程度不大、无穿支血管存在覆膜支架术前DSA覆膜支架术后DSA覆膜支架巨大海绵窦串联动脉瘤术前术后谢谢！