8-病因及病因推断汇总

病因及病因推断CauseofDiseaseandCausalInference南京医科大学公共卫生学院流行病与卫生统计学系地址：南京市汉中路140号一号教学楼（南）311电话：86-25-86862745(o)电邮：[e-mail]胡志斌流行病学教学工作室胡志斌1、SARS的病因是什么？如何确认SARS的病因？2、肺癌的病因是什么？如何进行肺癌的病因研究？3、如何确认吸烟和肺癌之间是否存在病因关系？问题与讨论流行病学教学工作室胡志斌概述第一节病因的概念及病因模型第二节因果推断的逻辑方法第三节统计学联系和因果联系总结第四节因果联系的推断标准讲课提纲流行病学教学工作室胡志斌当确切掌握疾病和健康状态的“三间分布”态势后，必然要联想到以下三个问题：为何不同时间发病（死亡）率不等？When?为何不同地区发病（死亡）率不等？Where?为何不同人群发病（死亡）率不等？Who?Why概述流行病学教学工作室胡志斌第一节病因的概念及病因模型什么是因果关系？什么是病因？流行病学教学工作室胡志斌Aristotle的四原因说形式因＋质料因＋动（作用）因＋目的因BaconF的决定论的因果观一定的原因必定导致一定的结果因果观的发展流行病学教学工作室胡志斌Hume的经验论因果观单纯的经验重复观察并不能保证一定的结果必定会出现，即经验证据不具有逻辑必然性。根据经验来的一切推论都是习惯的结果而不是理性的结果。概率论因果观一定的原因可能导致一定的结果，原因就是使结果发生概率升高的事件或特征。流行病学教学工作室胡志斌病因概念的发展和病因模型Ghost,Spirit,God,thewillofHeavenChineseTraditionalMedicineHippocrates(5thcenturyBC)（Fire）YellowBILE（Liver）（Eearth）BlackBILE（Spleen）（Water）PHLEGMBILE（Brain）（Air）BLOOD（Heart）HotDryWetCold流行病学教学工作室胡志斌Fracastoro(1478-1553)特异疾病与特异“传染物”有关。Carclano(1557)疾病种子是能繁殖其本身的微小生物。Bassi(1816)曾作蚕的致死实验，试图找出活的传染物。Henle(1840)回顾并评论了“活的传染物”学说。生物学病因－单一病因学说(15-19thcentury)流行病学教学工作室胡志斌生态学模型：三角模型、轮状模型疾病因素模型（disease-factormodel）病因网模型（wedofcausationmodel）现代病因模型－多病因学说流行病学教学工作室胡志斌ModelofDiseaseEnvironmentAgentHostEpidemiologicalTriadCommunicableDiseaseModel流行病学教学工作室胡志斌TheModelofHumanEnvironmentsInteractionsHumanOrganismGeneticCodesSocial/PsychologicalEnvironmentChemicalEnvironmentBiologicalEnvironmentPhysicalEnvironmentTheWheelModel流行病学教学工作室胡志斌Multi-levelMulti-timepointBirthChildhoodAdulthoodOldAgeDISEASEPoliticalEconomyCivicCultureDiscriminationHistoryGeneticPredispositionsBiologicalProcessesNegativeAffectInstitutionsCommunityNetworksNeighborhoodResourcesFamilyDietSmokingExerciseStressEducationOccupationIncomeWealthPeersNoncommunicableDiseaseModel流行病学教学工作室胡志斌社会经济因素生物学因素环境因素心理、行为因素卫生保健因素医学生物学因素（致病机制）远因近因疾病疾病因素模型流行病学教学工作室胡志斌多病因学说承认事物之间的相互联系，把与发病有关的各种因素均看做是疾病的病因。与某种疾病的发病有关的各种因素及其相互作用关系是很复杂的（直接-间接，独立-联合等）。病因链：不同的致病因素与疾病之间构成不同的链接方式。病因网络模型按生态学模型或疾病因素模型提供的框架寻找多方面的病因，这些病因相互存在联系，串起来构成一条病因链，多个病因链交错联接起来就形成一张病因网。流行病学教学工作室胡志斌A→B→C→D→E→疾病矿工→接触矽尘→矽肺→肺功能衰竭→死亡病因链环境因素社会因素卫生保健肝癌乙肝病毒感染黄曲霉毒素不洁饮水病因网流行病学教学工作室胡志斌社会教育文化落后教育水平低缺少卫生知识卫生习惯不良机体抵抗力下降患结核病医疗保健不发达社会政治经济落后结核病人未及时治疗未接种卡介苗住房拥挤贫困空气不流通缺乏食物结核菌扩散营养不良感染结核杆菌结核病的病因网流行病学教学工作室胡志斌BEINGSModelPreventablecausesofdiseaseBiologicfactorsandBehavioralfactorsEnvironmentalfactorsImmunologicfactorsNutritionalfactorsGeneticfactorsServices,Socialfactors,andSpiritualfactors流行病学教学工作室胡志斌Lilienfeld概率病因学说那些能使人们发病概率增加的因子，就可以认为有病因关系存在；当它们之中一个或多个不存在时，疾病频率就下降。Acausalrelationshipwouldberecognizedtoexistwheneverevidenceindicatesthatthefactorsformpartofthecomplexofcircumstancesthatincreasestheprobabilityoftheoccurrenceofdiseaseandthatadiminutionofoneormoreofthesefactorsdecreasesthefrequencyofthatdisease.流行病学病因的定义流行病学教学工作室胡志斌LilienfeldAM（1920-1984）ProfessorofEpidemiologyJohnsHopkinsUniversity流行病学教学工作室胡志斌人群发病概率,其含义是要观察一个较大样本的人群,不是一个人。人群发病概率，是指要观察人群的发病率。从公共卫生和预防医学角度提出，有利于疾病的预防与控制。Lilienfeld概率病因学说的理解流行病学教学工作室胡志斌必要病因：指有相应的疾病发生，以前必定（概率为100%）有该病因存在。充分病因：指有该病因存在，必定（概率为100%）导致疾病发生。促成病因：某因素的存在，可能导致某病的概率增加，但该病的发生并非一定具有该因素。病因分类流行病学教学工作室胡志斌因果联接的方式无因自然无果，有果必然有因，有因未必有果因果无果白喉与白喉杆菌单因多果因果1果2果3吸烟肺癌冠心病慢支流行病学教学工作室胡志斌多因单果因2因3因1果缺乏运动肥胖高血脂高血压冠心病多因多果高脂膳食、缺乏体力活动、吸烟、饮酒高血压、冠心病、大肠癌流行病学教学工作室胡志斌因因协同引起一果吸烟＋接触石棉肺癌因因相加引起一果未免疫机体遭受深部创伤＋被土壤中破伤风杆菌污染＋破伤风繁殖→破伤风因果相联引起一果感染病毒→感冒→诱发结核→运用链霉素→超量使用链霉素→耳聋流行病学教学工作室胡志斌危险因素（riskfactor）那些和疾病之间存在统计学正关联，但既不是疾病发生的必要条件，又不是疾病发生的充分条件的因素。保护因素（protectivefactor）两组重要的概念疾病（disease，D）→暴露（exposure，E）→指人体接触某种物理、化学或生物性物质，或具备状态，或具备某种特征。DE流行病学教学工作室胡志斌第二节因果推断的逻辑方法FromAssociationtoCausation流行病学教学工作室胡志斌流行病学病因研究的一般思路描述（频度和分布）描述性研究积累分布数据探索流行因素或者根据已有的知识形成假设→逻辑推理（Mill’s准则）检验假设病例对照研究队列研究实验研究是否符合实际？因果推断结合各方面因素进行综合分析、推断→→流行病学教学工作室胡志斌Mill’s准则－病因假设的形成求异法（methodofdifference）：“同中求异法”米送乎乎与察布查尔病求同法（methodofagreement）：“异中求同法”下水劳动与钩端螺旋体病共变法（methodofconcomitantvariation）氟含量↓→龃齿发病率↑→氟斑牙↓排除法（methodofexclusion）毛蚶与甲型肝炎流行病学教学工作室胡志斌关联(association)：是流行病学上的术语，指两个二分变量之间有无关系相关(correlation)：是统计学术语，指两个连续性变量之间的关系第三节统计学联系和因果联系统计学联系关联＋相关流行病学教学工作室胡志斌统计学关联的表示ExposureDiseaseTotalYesNoYesABA+BNoCDC+DTotalA+CB+DA+B+C+DDBBCAAandDCCBAAandCasecontrolstudyCohortstudy流行病学教学工作室胡志斌DBBCAA＋DCCBAA＋IfThen,theassociationbetweenexposureanddiseaseissignificant.ExposureDiseaseTotalYesNoYesABA+BNoCDC+DTotalA+CB+DA+B+C+D流行病学教学工作室胡志斌统计学联系的本质任何因素和疾病之间的统计学联系都有可能是病因、机遇和偏倚三者或之一、之二造成。流行病学教学工作室胡志斌误差定义指对事物某一特征的度量值偏离真实值的部分，即测定值与真实值之差分类随机误差（机遇）系统误差（偏倚）流行病学教学工作室胡志斌指流行病学研究的设计、实施和评价阶段，由于研究方法的缺陷或错误，使研究结果系统地偏离真实值。偏倚和机遇偏倚（Bias）：系统误差（systematicerror）机遇（Chance）：随机误差（randomerror）偏倚的概念流行病学教学工作室胡志斌•举例：用动脉血压计测量某人血压（实际值为80mmHg），各次读数的均值为100mmHg，系统误差和随机误差可用以下图示随机误差80100舒张压（mmHg）系统误差发生频次血压计法测量舒张压值的分布流行病学教学工作室胡志斌偏倚的种类选择偏倚（selectionbias）信息偏倚（informationbias）混杂偏倚（confoundingbias）继发关联，直接关联的歪曲虚假联系（spuriousassociation）间接联系（indirectassociation）流行病学教学工作室胡志斌从统计学联系到因果联系随机误差确定暴露和疾病是否存在统计学联系无统计学联系是否偏倚所致？非因果联系确定偏倚种类选择偏倚？信息偏倚？混杂偏倚？重新设计研究或进行调整无有克服偏倚的影响无统计学联系流行病学教学工作室胡志斌确定暴露和疾病是否存在统计学关联有统计学联系是否偏倚所致？是否符合因果推论的原则确定偏倚种类选择偏倚？信息偏倚？混杂偏倚？重新设计研究或进行调整无有克服偏倚的影响非因果联系因果联系否是有统计学联系流行病学教学工作室胡志斌第四节因果联系的推断标准病因推断的依据流行病学教学工作室胡志斌1.此种微生物必然存在于患病动物体内，但不应出现在健康动物