临床执业助理医师专业综合之泌尿系统讲义

1学易临床执业助理医师专业综合之内科学讲义（八）疾病之泌尿系统【考试大纲】细目要点（一）肾小球疾病概述原发性肾小球疾病的分类1．血尿（1）概念（2）肾小球源性和非肾小球源性血尿的鉴别2．蛋白尿（1）概念（2）分类（二）急性肾小球肾炎（1）概念（2）诊断和鉴别诊断（3）治疗要点（三）慢性肾小球肾炎（1）临床表现（2）诊断和鉴别诊断要点（3）治疗（四）肾病综合征（1）诊断和鉴别诊断（2）并发症（3）治疗（五）尿路感染（1）分类和临床表现（2）实验室和其他检查（3）诊断和鉴别诊断（4）治疗和预防（六）肾结核（1）病理（2）临床表现（3）诊断（4）治疗（十六）急性肾衰竭（1）分类（2）急性肾小管坏死的临床表现和治疗（十七）慢性肾衰竭（1）慢性肾脏病的概念（2）（慢性）肾脏病分期（3）肾功能恶化的诱因（4）临床表现2（5）治疗【考点精讲】一、肾小球疾病概述（一）原发性肾小球疾病的分类1．临床分型①急性肾小球肾炎；②急进性肾小球肾炎；③慢性肾小球肾炎；④隐匿性肾小球肾炎（无症状性蛋白尿和/或单纯性血尿）；⑤肾病综合征。2．病理分型（1995年WHO定）①轻微肾小球病变。②局灶节段性病变。③弥漫性肾小球肾炎：包括膜性肾病、增生性肾炎（系膜增生性、毛细血管内增生性、系膜毛细血管性、新月体和坏死性几种）、硬化性肾小球肾炎。④未分类的肾小球肾炎。肾小球疾病的临床表现与病理分类存在一定联系，但无肯定对应关系。因此，肾活检是确定肾小球病理类型和病变程度的必需手段，而正确的病理诊断又必须与临床密切结合。（二）血尿1．概念（1）指尿液离心后沉渣在显微镜下检查，红细胞＞3个／Hp（2）镜下血尿：需经显微镜才能确定者（3）肉眼血尿：尿液呈洗肉水样或血色者2．肾小球源性和非肾小球源性血尿的鉴别（1）肾小球源性血尿各种肾小球肾炎（全程血尿、无痛性血尿、尿中无凝血，可见红细胞管型、变形红细胞为主（＞70％）以及伴有其他肾小球疾病表现）（2）非肾小球源性血尿泌尿系统感染、结核、结石、创伤及肿瘤。（三）蛋白尿1．概念成人尿蛋白量超过150mg／d，超过3.5g／d称为大量蛋白尿。2．分类（1）生理性蛋白尿生理性蛋白尿及功能性蛋白尿（2）病理性蛋白尿肾小球性蛋白尿、肾小管性蛋白尿、溢出性蛋白尿、分泌性蛋白尿、组织性蛋白尿。二、肾小球疾病3急性肾小球肾炎是以急性肾炎综合征为主要临床表现的一组疾病，其特点为急性起病，病人出现血尿、蛋白尿、水肿和高血压，并可伴有一过性氮质血症。多见于链球菌感染后。（一）诊断诊断急性肾小球肾炎（1）于链球菌感染后1～3周发生急性肾炎综合征表现（2）伴血清补体C3下降，病情于发病8周内可逐渐减轻至完全恢复正常者慢性肾小球肾炎依据：①尿检异常（蛋白尿、血尿、管型尿）。②水肿及高血压史达一年以上无论有无肾功能损害均应考虑。③排除继发性肾小球肾炎和遗传性肾炎肾病综合征①疾病诊断：必须有大量蛋白尿（＞3.5g／d）、低白蛋白血症（＜30g／L），伴或不伴水肿或血脂升高。②病因诊断：必须首先除外继发性和遗传性疾病，最好进行肾活检明确病理诊断。③并发症诊断。（二）鉴别诊断鉴别诊断急性肾小球肾炎（1）以急性肾炎综合征起病的肾小球疾病①其他病原感染后急性肾炎许多细菌、病毒及寄生虫感染②系膜毛细血管性肾炎同时伴肾病综合征，病变持续无自愈倾向。有持续性低补体血症，8周内不恢复。③系膜增生性肾炎（系膜IgA及非IgA肾病）病人血清C3正常，病情无自愈倾向。IgA肾病病人疾病潜伏期短，血尿反复发作（2）急进性肾小球肾炎①常早期出现少尿、无尿及肾功能急剧恶化②肾活检明确诊断。（3）全身系统性疾病肾脏受累系统性红斑狼疮性肾炎及过敏性紫癜性肾炎多伴有其他系统受累的典型临床表现和实验室检查急性肾炎综合征肾活检的临床指征为：①少尿1周以上或进行性尿量减少伴肾功能恶化者；②病程超过2个月而无好转趋势者；⑧急性肾炎综合征伴肾病综合征者。慢性肾（1）继发性肾小球肾炎（有相应的系统表现及特异性实4小球肾炎验室检查证据）。（2）原发性高血压肾损害（先有长期持续高血压，肾小管功能受损早于肾小球功能损害，尿改变轻微，常心、脑等其他靶器官损害）。（3）其他原发性肾小球病①隐匿性肾小球肾炎（无症状性血尿，肾炎综合征及肾功能减退表现）。②感染后急性肾炎：（有感染诱因，短期内病情急骤变化，血清C3有动态下降变化有助于与慢性肾炎急性发作鉴别）。（4）Alport综合征（10岁之前起病，患者有球型晶状体、神经性耳聋，并有阳性家族史）。肾病综合征主要和继发性肾病综合征鉴别。（1）紫癜性肾炎（有典型的皮肤紫癜，血尿或蛋白尿在皮疹出现后1～4w出现）。（2）狼疮性肾炎（青中年女性多，皮疹、脱发、关节痛、浆膜炎、肝脏、神经系统等多脏器受累；血中可找到狼疮细胞，抗双链DNA抗体、抗Sm抗体阳性）。（3）乙型肝炎病毒（HBV）相关性肾炎（儿童及青少年多，有乙肝感染和肝损害的证据）。（4）糖尿病肾病（好发中老年，有10年以上的糖尿病患者，早期微量白蛋白尿，后出现大量蛋白尿，有糖尿病视网膜病变）。（5）骨髓瘤性肾病（多出现骨痛、血清单株免疫球蛋白增高、血浆蛋白电泳可见M蛋白及尿本周蛋白阳性；扁骨X线呈穿凿样改变，骨髓涂片可见大量异常增生的浆细胞。）（三）治疗要点治疗要点急性肾小球肾炎1．一般治疗（1）急性期应卧床休息，低盐（每日3g以下）饮食。（2）明显少尿的急性肾功能衰竭者需限制液体入量。（3）氮质血症时应限制蛋白质摄入。2．治疗感染灶反复发作的慢性扁桃体炎，待病情稳定后应考虑作扁桃体摘除，术前、术后两周需注射青霉素。3．对症治疗包括利尿消肿、降血压，预防心脑合并症的发生。4．透析治疗5帮助病人度过急性期，一般不需要长期维持透析。慢性肾小球肾炎1．治疗目标防止或延缓肾功能进行性恶化、改善或缓解临床症状，防治并发症（不以消除血尿或轻微蛋白尿为目标）。2．治疗方法（1）一般治疗①休息：避免剧烈运动和重体力劳动。②饮食：限制蛋白质（0.6～0.8g／kg·d以下）、磷（600mg／d）、盐（重者1～3g／d）摄入量，可辅以α-酮酸或必需氨基酸治疗。③避免加重肾损害的因素：如受凉、劳累、妊娠、对肾有害的抗生素（氨基糖苷类、磺胺类药、中药木通等）。④监测尿量和体重。（2）对症治疗①消除水肿：利尿（防止引起水、电解质失衡），补充蛋白（血浆、血浆白蛋白）。②控制高血压：尿蛋白≥1g／d，血压应控制在125／75mmHg以下；尿蛋白＜1g/d，血压控制可放宽到130／80mmHg以下；选择能延缓肾功能恶化、具有肾保护作用的降血压药物，可联合应用不同类型的降压药（血管紧张素转换酶抑制剂和血管紧张素受体拮抗剂除降压外，还可减少蛋白尿、延缓肾功能恶化，但血肌酐大于350μmol/l的非透析患者不宜应用），肾功能不全的患者注意防治高血钾。（3）其他治疗①抗血小板和抗凝药：大剂量的双嘧达莫（300～400mg/d）和小剂量阿司匹林（40～80mg/d）可抗血小板聚积，对降低系膜毛细血管性肾小球肾炎的尿蛋白有一定作用。②糖皮质激素和细胞毒药：一般不主张积极应用，但若肾功能受损轻，肾体积正常，病理类型较轻（如轻度系膜增生性肾炎、早期膜性肾病等），尿蛋白较多，无禁忌可试用，无效则应逐步撤去。肾病综合征1．一般治疗①休息：避免剧烈运动，水肿严重同时伴明显的低蛋白血症者需卧床。②饮食：热量充足，补充优质蛋白（富含必需氨基酸）每日1.0g／kg，减少饱和脂肪酸的用量，水肿时食盐＜3g/d。2．激素治疗①起始足量、缓慢减药、长期维持。②药物：常用泼尼松1mg／kg·d，晨起顿服，共8～12w；诱导缓解后缓慢减药，每1～2w减药10%，减至20mg／d时延缓减药速度，最后以最小有效量（10～15mg／d）维持半年左右。③治疗反应：分为“激素敏感型”（用药8～12w缓解）、“激素依赖型”（激素减量到一定程度6时即复发），“激素抵抗型”（经足量激素治疗8～12w无效）。④长期应用副作用：感染、药物性糖尿病、骨质疏松、股骨头无菌性缺血坏死等。3．免疫抑制剂治疗①原则：不首选，激素治疗效果欠佳时加用，或用以减少激素维持量。②药物：环磷酰胺（最常用，口服或静脉注射）、环孢素A、苯丁酸氮芥、氮芥、硫唑嘌呤、麦考酚吗乙脂、爱若华、FK-506等。③治疗反应：有一定疗效，部分药停药易复发。④副作用：较多。如骨髓抑制、中毒性肝损害、脱发、性腺抑制、胃肠道反应、出血性膀胱炎等，有的还有肾毒性、高血压、高尿酸血症、多毛及牙龈增生的毒性反应。4．对症治疗①利尿消肿：噻嗪类、保钾利尿剂或襻利尿剂，但不宜过快过猛。②减少蛋白尿：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂和长效钙拮抗剂有效，激素和细胞毒药物也有一定作用。③处理并发症：抗感染、抗凝血、治疗高脂血症、晚期有肾功能衰竭者按肾功能衰竭处理。5．中医药治疗酌情选用雷公藤总苷、白芍总苷或有关方剂（辨证用药）。（四）慢性肾小球肾炎临床表现1．一般表现早期为乏力、疲倦、腰部疼痛、纳差，以后可出现眼睑和/或下肢轻、中度凹陷性水肿。2．肾炎综合征表现①高血压：可正常或轻度持续性升高，严重者持续中度以上增高（舒张压为主）。②蛋白尿：轻度，多为1～3g／d。③血尿：镜下血尿多见，尿沉渣镜检可见红细胞、管型。3．肾功能损害多呈慢性进行性，但在血压控制不理想、感染、劳累、脱水、妊娠或使用肾毒性药物的情况下可急剧恶化。（五）肾病综合征并发症1．感染呼吸道、泌尿系统、皮肤感染，与蛋白质营养不良、免疫功能紊乱及应用糖皮质激素治疗有关。2．血栓与栓塞肾静脉血栓＞下肢静脉血栓＞肺栓塞＞冠状血管血栓。3．急性肾衰竭多因水肿等导致暂时性肾前性氮质血症，扩容、利尿后可恢复。少数严重者透析、适当补充血液制品后能恢复。4．蛋白质和脂肪代谢紊乱出现低蛋白血症、内分泌紊乱、高脂血症等，可并发心血管病和促进肾脏病变发展。7五、尿路感染（一）分类及临床表现1．分类①根据感染部位分：上尿路感染（肾盂肾炎）/下尿路感染（膀胱炎），无症状细菌尿为特殊一种。②根据感染途径分：上行性感染（女性多）、血行感染、淋巴道感染、外伤直接感染、肾周围器官感染蔓延。③根据感染原分：细菌、真菌、衣原体、病毒感染等。2．临床表现（1）急性肾盂肾炎①急性起病。②有全身感染症状：寒战、发热、头痛、恶心、呕吐、血白细胞数升高等。③肾脏受累表现：尿路刺激征（尿频、尿急、尿痛），腰痛、肋脊角压痛或叩痛。④实验室检查：血培养可为阳性，细菌培养多为大肠杆菌，肾浓缩功能可下降，一般无氮质血症。（2）急性膀胱炎①女性多见，起病急。②全身感染症状不明显。③膀胱刺激征：尿道口烧灼感，尿频、尿急、尿痛，有时伴急性尿失禁或膀胱区压痛。无腰痛、肾区叩痛。④实验室检查：镜下血尿、白细胞尿，偶有肉眼血尿。（3）无症状细菌尿患者有菌尿而无任何尿路感染症状，是一种隐匿型尿路感染。发病率随年龄增大而增加，致病菌多为大肠杆菌。（二）实验室和其他检查1．实验室检查（1）尿常规①白细胞：显著增加，清洁尿标本尿沉渣的白细胞≥5个／高倍视野；②红细胞：镜下血尿不显著。③蛋白：常阴性或微量。④管型：白细胞管型有助于肾盂肾炎诊断。⑤脓尿：可为尿路感染（结核菌、真菌、衣原体均可），也可因白带污染、间质性非感染性肾炎引起。（2）尿细菌学检查尿路感染诊断的主要依据。①尿标本的收集：避免污染，可取清洁中段尿或导尿，必要时膀胱穿刺。②尿细菌定量培养结果判断：意义重要。革兰阴性杆菌感染分为：有意义（细菌数＞105／ml）、污染（细菌数＜104／ml）、可疑（细菌数104～105／ml）；球菌感染细菌量103～104／ml即有意义。如2次中段尿培养细菌数均为105／ml且为同一菌种，即使无感染症状也可诊断；但多次培养均阴性可认为不是尿路感染。③尿涂片镜检细菌结果判断：快速诊断用。采用未经沉淀清洁中段尿一滴，涂片作革兰染色，油镜找细菌。阳性判断：平均每个视野≥1个细菌（表示细菌定量培养≥105／ml）为阳性。引起假8阳性的常见原因：中段尿收集时被污染、尿标本在室温放置超过1h才接种、接种和检查的技术有错误等。引起假阴性的常见原因：7d内用过抗生素、