西医内科培训课件-原发性支气管肺癌

原发性支气管肺癌（PrimaryBronchogenicCarcinoma）概念原发性支气管肺癌(primarybronchogeniccarcinoma)简称肺癌(lungcancer)，为起源于支气管粘膜或腺体的恶性肿瘤。肺癌发病率为肿瘤的首位，并由于早期诊断不足致使预后差。想要大幅度提高生存率，仍有赖于早期诊断和规范治疗。•是严重危害人类健康的疾病，无论是年发病人数还是年死亡人数，均居全球癌症首位。•在我国，肺癌已成为癌症死亡的首要病因。•英国著名肿瘤学家R.Peto预言：如果我国不及时控制吸烟和空气污染，到2025年我国每年肺癌发病人数将超过100万，成为世界第一肺癌大国。流行病学（一）吸烟公认（二）职业致癌因素（三）空气污染（四）电离辐射（五）饮食与营养（六）其他诱发因素（七）遗传和基因改变病因和发病机制•吸烟量越大、年限越长、吸烟年龄开始越早，肺癌死亡率越高•被动吸烟或环境吸烟也是肺癌的病因之一。丈夫吸烟的非吸烟妻子中，发生肺癌的危险性为夫妻均不吸烟家庭中妻子的2倍。（一）吸烟•是公认的肺癌危险因素。烟雾中含20多种致癌物（苯并芘）。•吸烟者肺癌发生率比非吸烟者高9-10倍，重度吸烟者至少可达10-25倍。病因和发病机制（二）职业致癌因子•已知石棉、煤焦油、沥青、石油无机砷、烟草加热产物、铬、镍、芥子气、三氯甲醚、氯甲甲醚以及铀、镭等放射物质衰变是产生的氡和氡子气，电离辐射和微波辐射等。•石棉工人肺癌、胸膜和腹膜间皮瘤的发病率明显增高，潜伏期可达20年或更久。•铀暴露和肺癌发生之间也有很密切的关系，特别是小细胞肺癌，吸烟可明显加重这一危险。病因和发病机制（三）空气污染•室内小环境污染：室内被动吸烟、燃烧燃料和烹调过程中均可产生致癌物。•室外大环境污染：苯并芘、氧化亚砷、放射性物质、镍、铬化合物、以及不燃的脂肪族碳氢化合物等致癌物质。（四）电离辐射自然界、医疗、工矿产生的辐射线（五）饮食与营养较少食用含β胡萝卜素的蔬菜和水果病因和发病机制（六）其它诱发因素结核-腺癌病毒感染、真菌毒素（黄曲霉）等，对肺癌的发生可能也起一定作用。病因和发病机制分类（一）按解剖学部位分类：中央型：发生在段支气管至主支气管的肺癌称为中央型肺癌，约占3／4，以鳞状上皮细胞癌和小细胞肺癌较多见。周围型：发生在段支气管以下的肺癌称为周围型肺癌，约占1／4，以腺癌较为多见。病理和分类中央型肺癌周围型肺癌（二）按组织病理学分类1.非小细胞肺癌(NSCLC)2.小细胞肺癌（SCLC）病理和分类1.非小细胞肺癌(NSCLC)（1）鳞状上皮细胞癌(简称鳞癌)以中央型肺癌多见，并有向管腔内生长的倾向，早期常引起支气管狭窄导致肺不张或阻塞性肺炎。癌组织易变性、坏死，形成空洞或癌性肺脓肿。最易发生于主要支气管内，发展成息肉或无蒂肿块，阻塞管腔引起阻塞性肺炎。有时也可发展成周围型，倾向于形成中央性坏死和空洞。病理和分类1.非小细胞肺癌(NSCLC)（2）腺癌倾向于管外生长，但也可循泡壁蔓延，常在肺边缘部形成直径2-4cm的肿块。早期即可侵犯血管、淋巴管，常在原发瘤引起症状前已转移。肺泡细胞癌，有人认为它是分化好的腺癌之一，发生在细支气管或肺泡壁。可发生于肺外周，保持在原位很长时间。或呈弥漫型，侵犯肺叶的大部分，甚至波及一侧或两侧肺。病理和分类1.非小细胞肺癌(NSCLC)（3）大细胞癌可发生在肺门附近或肺边缘的支气管。大细胞肺癌较大，但大小不一，常呈多角形或不规则形，呈实性巢状排列，常见大片出血性坏死。大细胞癌的转移较小细胞未分化癌晚，手术切除机会较大。病理和分类1.非小细胞肺癌(NSCLC)（4）其他腺鳞癌、类癌、肉瘤样癌、唾液腺型癌(腺样囊性癌、黏液表皮样癌)等。病理和分类2.小细胞肺癌(SCLC)典型小细胞癌位于肺中心部，偶尔见于周边部，支气管镜活检常为阳性，在其发生发展早期多已转移到肺门和纵隔淋巴结，并由于其侵犯血管，在诊断时大多已有肺外转移。病理和分类鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌发病率最常见30%～35%恶性度最高20%～25%25%～30%10%倍增时间100d33d187d100d好发年龄性别老年男性较轻女性吸烟密切有关不明显鳞癌小细胞癌腺癌大细胞癌解剖分类中央型中央型周围周围生长方式管腔内管腔外管腔外转移晚早较早手术机会多少支气管肺泡癌瘢痕癌较大对放化疗敏感原发肿瘤(T)TX:原发肿瘤大小无法测量；或痰脱落细胞、或支气管冲洗液找到癌细胞，但影像学或支气管镜没有可视肿瘤T0:没有原发肿瘤的证据Tis:原位癌T1a:原发肿瘤最大径＜2cm，局限于肺和脏层胸膜内，镜下肿瘤没有累及叶支气管以上（即没有累及主支气管）；或局限于气管壁的肿瘤，无论大小，无论是否累及主支气管T1b肿瘤最大径＞2cm，≤3cmT2a:肿瘤大小或范围符合以下任何一点：肿瘤最大径＞3cm，≤5cm累及主支气管，但距隆突≥2cm累及脏层胸膜扩展到肺门的肺不张或阻塞性肺炎，但未累及全肺肺癌的TNM分期原发肿瘤(T)T2b肿瘤最大直径＞5cm，≤7cmT3:任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：原发肿瘤最大径＞7cm，累及胸壁（上沟癌）、膈肌、纵膈胸膜或心包，肿瘤位于距隆突2cm以内的主支气管但尚未累及隆突；全肺的肺不张或阻塞性炎症；原发肿瘤同一肺叶出现卫星结节T4:任何大小的肿瘤已直接侵犯下述结构之一者：纵隔、心脏、大血管、气管、食管、椎体、隆突；原发肿瘤同侧不同肺叶出现卫星结节肺癌的TNM分期区域淋巴结(N)NX:区域淋巴结转移不能评价N0:没有区域淋巴结转移N1:转移至同侧支气管周围淋巴结和（或）同侧肺门淋巴结，和原发肿瘤直接侵及肺内淋巴结N2:转移至同侧纵隔和（或）隆突下淋巴结N3:转移至对侧纵隔和（或）对侧肺门淋巴结和（或）同侧或对侧斜角肌或锁骨上淋巴结远处转移(M)MX:远处转移不能评价M0:无远处转移M1a:原发肿瘤对侧肺叶出现卫星结节；胸膜播散（恶性胸腔积液*、心包积液或胸膜结节）M1b:有远处转移（肺/胸膜除外）肺癌的TNM分期临床分期TNM分期隐性癌TXN0M00期TisN0M0Ⅰa期T1N0M0Ⅰb期T2aN0M0Ⅱa期T1N1M0;T2bN0M0;T2aN1M0Ⅱb期T2bN1M0;T3N0M0Ⅲa期T1-3N2M0;T3N1-2M0;T4N0-1M0Ⅲb期T1-4N3M0;T4N2-3M0;Ⅳ期T1-4N0-3M1TNM与临床分期的关系（一）原发肿瘤引起的症状和体征1.咳嗽：最常见，早期症状，常为无痰或少痰的刺激性干咳；肿瘤增大，堵塞管腔—阻塞性—持续高音调，带金属音或刺激性呛咳。肺泡细胞癌可有大量黏液痰。伴有继发感染时，痰量增加，且呈黏液脓性。临床表现（一）原发肿瘤引起的症状和体征2.痰血或咯血：多见于中央型肺癌。肿瘤向管腔内生长者可有间歇或持续性痰中带血，如果表面糜烂严重侵蚀大血管，则可引起大咯血。临床表现3.气短或喘鸣：肿瘤向支气管内生长，或转移到肺门淋巴结致使肿大的淋巴结压迫主支气管或隆突或引起部分气道阻塞时，可有呼吸困难、气短、喘鸣，偶尔表现为喘鸣，听诊时可发现局限或单侧哮鸣音。临床表现4.发热：肿瘤组织坏死可引起发热。多数发热的原因是由于肿瘤引起的阻塞性肺炎所致，抗生素治疗效果不佳。5.体重下降：消瘦为恶性肿瘤常见症状之一。肿瘤发展到晚期，由于肿瘤毒素和消耗以及感染、疼痛所致食欲减退，可表现消瘦或恶病质。临床表现（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征1.胸痛：胸痛或钝痛，可由于肿瘤细胞侵犯所致，也可由于阻塞性炎症波及部分胸膜或胸壁引起。若肿瘤位于胸膜附近，则产生不规则的钝痛或隐痛，在呼吸、咳嗽时加重。肋骨、脊柱受侵犯时可有压痛点，而与呼吸、咳嗽无关。肿瘤压迫肋间神经，胸痛可累及其分布区。临床表现呼吸困难管腔内肿瘤大气道狭窄、阻塞或隆突被广泛侵犯肿瘤或肿大淋巴结压迫气管、大支气管病变广泛肺泡癌肿瘤侵犯胸膜、心包膜胸腔积液、心包积液肿瘤侵犯膈神经膈肌麻痹临床表现（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征2.声音嘶哑肿大淋巴结压迫喉返神经导致声带麻痹（多见左侧）3.咽下困难肿瘤压迫或侵犯食道，可引起气管-食管瘘，导致肺部感染。4.胸水约10%的患者有不同程度胸水，通常提示肿瘤转移累及胸膜或肺淋巴回流受阻。临床表现（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征5.上腔静脉阻塞综合征由于上腔静脉被转移性淋巴结压迫或右上肺原发性肺癌侵犯，或腔静脉内癌栓阻塞静脉回流引起。表现为头面部和上半身淤血水肿，颈部肿胀，颈静脉扩张，患者常主诉领口进行性变紧，可在胸前壁见到扩张的静脉侧支循环。临床表现（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征6.Horner综合征（何纳氏征）肺尖部肺癌又称肺上沟瘤，易压迫颈部交感神经，引起病侧瞳孔缩小、眼睑下垂、眼球内陷，同侧额部与胸壁少汗或无汗。臂丛受压以腋下为主、向上肢内侧放射的火灼样疼痛，夜间尤甚。临床表现（二）肺外胸内扩展引起的症状和体征（三）胸外转移引起的症状和体征以小细胞肺癌居多，其次为未分化大细胞肺癌、腺癌、鳞癌。中枢神经系统——颅高压头痛、恶心、呕吐、精神状态异常骨骼——骨痛和病理性骨折腹部——小细胞肺癌-胰腺：胰腺炎症状或阻塞性黄疸；其他细胞类型的肺癌可转移到胃肠道、肾上腺和腹膜后淋巴结，多无症状淋巴结——锁骨上淋巴结；多位于前斜角肌区，固定且坚硬，逐渐增大、增多，可融合，多无痛感。临床表现（四）胸外表现：肺癌非转移性胸外表现，称之为副癌综合征。1.肥大性肺性骨关节病2.异位促性腺激素3.分泌促肾上腺皮质激素样物4.分泌抗利尿激素5.神经肌肉综合征6.高钙血症7.类癌综合征临床表现•常见于肺癌，也见于局限性胸膜间皮瘤和肺转移癌（胸腺、子宫、前列腺转移）。多侵犯上、下肢长骨远端，发生杵状指：生长快、指端疼痛、甲床周围围绕红晕。•肥大性骨关节病：长骨端痛、骨膜增生、关节肿胀。1.肥大性肺性骨关节病大部分是大细胞癌，主要为男性轻度乳房发育和增生性骨关节病。2.异位促性腺激素•小细胞肺癌或支气管类癌是引起库欣综合征的最常见细胞类型。这些患者中很多在瘤组织中甚至血中可测到促肾上腺皮质激素（ACTH）增高。3.分泌促肾上腺皮质激素样物5.神经肌肉综合征包括小脑皮质变性、脊髓小脑变性、周围神经病变、重症肌无力和肌病等。6.高钙血症常见于鳞癌。患者表现为嗜睡，厌食，恶心，呕吐和体重减轻及精神变化。4.分泌抗利尿激素不适当的抗利尿激素分泌可引起厌食、恶心，呕吐等水中毒症状，还可伴有逐渐加重的神经并发症。其特征是低钠，低渗。7.类癌综合征典型特征：皮肤、心血管、胃肠道和呼吸功能异常。主要表现：面部、上肢躯干潮红或水肿，胃肠蠕动增强，腹泻，心动过速，喘息，瘙痒和感觉异常。除5-羟色胺外，还包括缓激肽、血管舒缓素和儿茶酚胺。（一）胸部X线影像学检查1、中央型肺癌2、周围型肺癌3、肺泡细胞癌影像学及其他检查右上肺癌肺癌阻塞征—肺不张（反“S”征）肺癌（波浪征）局限性肺气肿阻塞性肺炎癌性空洞肺癌胸膜转移（胸腔积液）肺癌心包转移（心包积液）肺癌并纵隔淋巴结转移1)发现小病灶≥3mm2)可发现X线检查隐藏区,如心包后，纵隔处,脊柱旁等3)对肺门、纵隔淋巴结有无转移，诊断价值高4)肿块的实性、囊性可明确诊断电子计算机X线体层显像（CT）左下叶后基底段腺癌左上叶肺癌并左上叶不张左下叶肺癌并左下肺阻塞性肺炎毛刺征分叶状肺泡细胞癌（弥漫型）（二）磁共振显像（MRI）了解小病灶较CT差，了解血管与肿瘤关系较CT好磁共振显示周围型肺癌（三）单光子发射计算机断层显像（SPECT）利用肿瘤细胞摄取放射性核素与正常细胞之间的差异，进行肿瘤定位、定性和骨转移诊断。常用方法为放射性核素肿瘤阳性显像和放射免疫肿瘤显像。(四)正电子发射计算机体层扫描（PET）（五）痰脱落细胞检查鳞癌腺癌小细胞癌（六）支气管镜检查1)可直视到支气管内新生物2)明确肿瘤部位3)可病理活检和刷检4)中央型阳性率高（七）针吸细胞学检查1.浅表淋巴结针吸细胞学检查2.经支气管镜针吸细胞学检查3.经皮针吸细胞学检查（八）纵隔镜检查（九）胸腔镜检查（十）其他细胞或病理检查（十一）开胸肺活检（十二）