西医内科培训课件-肺脓肿

第四节肺脓肿肺脓肿（lungabscess）定义：肺组织坏死形成的脓腔。临床特征：高热、咳嗽和咳大量脓臭痰。X线：一个或多发的含气液平的空洞。坏死性肺炎：多个直径小于2CM的空洞。发病多发生于壮年，男＞女。病因和发病机制病原体：上呼吸道、口腔的定植菌，包括需氧、厌氧和兼性厌氧菌。常见的其他病原体：金黄色葡萄球菌、化脓性链球菌、肺炎克雷伯杆菌和铜绿假单胞菌。大肠埃希菌和流感嗜血杆菌也可引起坏死性肺炎。星形奴卡菌、卫氏并殖吸虫、军团菌、曲霉和隐球菌等也可以引起肺脓肿。病因和发病机制按感染途径，分为：吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿病因和发病机制（一）吸入性肺脓肿途径：口、鼻、咽腔。诱因：麻醉、醉酒、药物过量、癫痫、脑血管意外、受寒、极度疲劳、鼻窦炎、牙槽脓肿。易发部位：右肺，单发。病原体：厌氧菌。病因和发病机制（二）继发性肺脓肿诱因：细菌性肺炎、支气管扩张、支气管囊肿、支气管肺癌、肺结核空洞、支气管异物阻塞、肺部邻近器官化脓性病变（阿米巴肝脓肿）。病因和发病机制（三）血源性肺脓肿诱因：皮肤外伤感染、疖、痈、中耳炎、骨髓炎、静脉吸毒。致病菌：金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、链球菌。病理感染物阻塞细支气管、小血管炎性栓塞病菌繁殖肺组织化脓性炎症坏死肺脓肿液化的脓液脓腔内张力增高破溃到支气管内病理病变向周围扩展甚至超越叶间裂波及邻接的肺段。脓肿靠近胸膜局限性纤维素性胸膜炎胸膜粘连张力性脓肿破溃到胸膜腔脓胸、脓气胸或支气管胸膜瘘肺脓肿可完全吸收或仅剩少量纤维瘢痕若急性期未能及时控制支气管引流不畅坏死组织残留在脓腔内感染迁延3个月以上慢性肺脓肿脓腔壁成纤维细胞增生肉芽组织使脓腔壁增厚周围的细支气管受累变形和扩张。临床表现（一）症状：吸入性肺脓肿：病史：手术、醉酒、劳累、受凉、脑血管病。原发灶：齿、口、咽喉的感染灶。临床表现：急性起病，畏寒、高热，体温达39-40℃，伴咳嗽，咳黏液痰或黏液脓性痰。累及胸膜，引起胸痛。病变范围大时，可出现气促。全身中毒症状。临床表现（一）症状：吸入性肺脓肿：10～14天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织，每日可达300～500ml。约有1/3的患者有不同程度的咯血，偶有中、大量咯血而突然窒息致死。（一）症状：吸入性肺脓肿：咳出大量脓痰后，体温下降，全身毒性症状减轻。肺脓肿破溃到胸膜腔，可出现突发性胸痛、气急，出现脓气胸。部分患者缓慢发病，仅有一般的呼吸道感染症状。临床表现（一）症状：血源性肺脓肿：原发病灶引起畏寒、高热等全身脓毒血症的症状，数日或数周后才出现咳嗽，咳痰，痰量不多，极少咳血。慢性肺脓肿：常有咳嗽、咳脓痰、反复发热和咯血，持续数周到数月。可有咯血、消瘦等慢性中毒症状。临床表现（二）体征肺部体征与肺脓肿大小和部位有关。初起时肺部可无阳性体征，或患侧可闻及湿啰音。病变继续发展，可出现肺实变体征，可闻及支气管呼吸音。肺脓腔增大时，可出现空瓮音。临床表现（二）体征病变累及胸膜可闻及胸膜摩擦音或呈现胸腔积液体征。血源性肺脓肿：大多无阳性体征。慢性肺脓肿：常有杵状指（趾）。临床表现实验室和其他检查周围血象细菌学检查X线检查纤维支气管镜检查实验室和其他检查周围血象：急性肺脓肿：WBC（20-30）×109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。慢性患者：WBC可稍升高或正常，RBC和Hb减少。实验室和其他检查细菌学检查：痰培养血培养胸腔积液X－Ray检查：早期化脓性炎症：大片浓密模糊浸润阴影，边缘不清，或为团片状浓密阴影，分布在一个或数个肺段。脓肿形成后，脓液经支气管排出：可见圆形透亮区及气液平面，四周被浓密炎症浸润所环绕。空腔的内壁光整或略有不规则。若支气管引流不畅，形成张力型空洞：可见薄壁囊性空洞。消散期：脓腔周围炎症逐渐吸收，脓腔缩小而至消失，最后残留少许纤维条索阴影。实验室和其他检查慢性肺脓肿：以厚壁空洞为主要表现，脓腔壁增厚，内壁不规则，有时呈多房性，周围有纤维组织增生及邻近胸膜增厚，肺叶收缩，纵隔向患侧移位。并发脓胸时：患侧胸部呈大片浓密阴影，若伴发气胸可见气液平面。血源性肺脓肿：病灶分布在一侧或两侧，呈散在局限炎症，或边缘整齐的球形病灶，中央有小脓腔和气液平。炎症吸收后，亦可能有局灶性纤维化或小气囊后遗阴影。实验室和其他检查纤维支气管镜检查气道异物肿瘤阻塞实验室和其他检查诊断和鉴别诊断诊断：病史，症状，体征，辅助检查。鉴别诊断：1、细菌性肺炎2、肺结核纤维空洞继发感染3、支气管肺癌4、肺囊肿继发感染诊断和鉴别诊断鉴别诊断临床表现X线细菌性肺炎铁锈色痰伴口唇疱疹肺叶或段性实变或呈片状淡薄病变，边缘模糊不清空洞性肺结核继发感染长期咳嗽、午后低热、乏力、盗汗，食欲减退或有反复咯血空洞壁较厚，无气液平面，空洞周围炎性病变较少支气管肺癌40岁以上出现肺同一部位反复感染，且抗菌药物疗效差的患者，毒性症状多不明显，脓痰量亦较少。空洞壁较厚，多呈偏心空洞，内壁凹凸不平，空洞周围有少许炎症浸润，肺门淋巴结可有肿大。肺囊肿继发感染无明显中毒症状和脓痰囊肿内可见气液平，周围炎症反应轻。治疗一、抗菌药物治疗二、脓液引流三、手术治疗（一）抗菌药物治疗吸入性肺脓肿：多为厌氧菌感染，一般均对青霉素敏感，仅脆弱拟杆菌对青霉素不敏感，但对林可霉素、克林霉素和甲硝唑敏感。血源性肺脓肿：多为葡萄球菌和链球菌感染，可选用耐β-内酰胺酶的青霉素或头孢菌素。如为耐甲氧西林的葡萄球菌，应选用万古霉素或替考拉宁或利奈唑胺。治疗（一）抗菌药物治疗阿米巴原虫感染：甲硝唑。如为革兰阴性杆菌，则可选用第二代或第三代头孢菌素、氟喹诺酮类，可联用氨基糖苷类抗菌药物。抗菌药物疗程6-8周，直至X线胸片脓腔和炎症消失，或仅有少量的残留纤维化。治疗（二）脓液引流祛痰药、雾化吸入生理盐水、支气管舒张剂治疗（三）手术治疗适应症为：肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗脓腔不缩小，或脓腔过大（5cm以上）估计不易闭合者。大咯血经内科治疗无效或危及生命。伴有支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、引流和冲洗疗效不佳者。支气管阻塞限制了气道引流，如肺癌。治疗预防重视口腔、上呼吸道慢性感染病灶保持口腔清洁