西医内科培训课件-支气管哮喘

支气管哮喘（BronchialAsthma）第二篇呼吸系统疾病第四章定义流行病学病因和发病机制病理临床表现实验室和其他检查诊断鉴别诊断并发症治疗哮喘的教育与管理预后支气管哮喘是由多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞、平滑肌细胞、气道上皮细胞等）和细胞组分参与的气道慢性炎症性疾患。定义主要特征：1、气道慢性炎症（气道重构）2、高反应性3、可逆的气流受限4、气道结构的改变定义临床表现：反复发作性的喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状。发作时间：常在夜间及凌晨发作或加重。缓解方式：多数患者可自行缓解或经治疗后缓解。定义哮喘的炎症学说老观念--痉挛学说反复解痉治疗新进展--炎症学说发作期：快速缓解气道痉挛+抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作哮喘的本质--此“炎”非彼“炎”Inflammation非特异性变应性炎症嗜酸性粒细胞浸润为主吸入糖皮质激素为主的抗炎治疗Infection特异性炎症：红，肿，痛，热中性粒细胞浸润为主抗生素为主的抗感染治疗哮喘是世界上最常见的慢性疾病之一，全球约有3亿哮喘患者。哮喘患病率：发达国家＞发展中国家城市＞农村我国已成为全球哮喘病死率最高的国家。流行病学（一）病因遗传哮喘患儿双亲大多存在不同程度气道反应性增高，患者亲属患病率高于群体患病率。病因和发病机制环境因素：变应原性因素：室内变应原∶尘螨、家养宠物、蟑螂室外变应原：花粉、草粉职业性变应原：油漆、饲料、活性染料食物∶鱼、虾蟹、蛋类、牛奶；药物∶心得安、阿斯匹林、抗生素；病因和发病机制（一）病因环境因素：非变应原性因素：大气污染、吸烟、运动、肥胖病因和发病机制（一）病因（二）发病机制发病机制尚未完全阐明，目前可概括为气道免疫-炎症介质、神经调节机制及其相互作用。病因和发病机制哮喘发病机制遗传因素环境因素气道炎症细胞、细胞因子以及炎症介质相互作用气道神经调节失衡以及气道平滑肌结构功能异常气道炎症、气道重构气道高反应性支气管哮喘气道慢性炎症早期因病理的可逆性，肉眼可无异常。气道上皮下肥大细胞、嗜酸性粒细胞、巨噬细胞、淋巴细胞及中性粒细胞浸润，气道粘膜下组织水肿、微血管通透性增加、支气管平滑肌痉挛、纤毛上皮细胞脱落、杯状细胞增殖及气道分泌物增加。病理若哮喘长期反复发作，可见支气管平滑肌肥大/增生、气道上皮细胞黏液化生、上皮下胶原沉积和纤维化、血管增生以及基底膜增厚等气道重构的表现。病理（一）症状典型症状：发作性伴有哮鸣音的呼气性呼吸困难。重要症状：常在夜间及凌晨发作或加重。起病及缓解方式：数分钟内发生，并持续数小时至数天，可经平喘药物治疗后缓解或自行缓解。临床表现（一）症状分型：运动性哮喘：尤其是青少年，其哮喘症状在运动时出现。咳嗽变异性哮喘：以咳嗽为唯一症状的不典型哮喘。胸闷变异性哮喘：以胸闷为唯一症状的不典型哮喘。临床表现（二）体征典型：广泛哮鸣音，呼气音延长。沉默肺：非常严重时减弱消失。非发作期体检可无异常发现，故未闻及哮鸣音，不能排除哮喘。临床表现(一)痰液检查(二)肺功能检查(三)胸部X线/CT检查(四)特异性变应原检测(五)动脉血气分析实验室和其他检查(二)肺功能检查1、通气功能检测2、支气管激发试验（BPT）3、支气管舒张试验（BDT）4、PEF及其变异率测定实验室和其他检查1.反复发作性喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性剌激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.可闻哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗后缓解或自行缓解。4.除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。5.症状不典型者(如无明显喘息或体征)至少应有下列三项中的一项阳性∶（1）支气管激发试验或运动试验阳性；（2）支气管舒张试验阳性；（3）昼夜呼气流量峰值（PEF）变异率≥20％符合1～4条或4、5条者，可诊断。诊断标准(二)哮喘的分期及控制水平分级1.急性发作期：指喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状突然发生或症状加重，伴有呼气流量降低，常因接触变应原等刺激物或治疗不当所致。诊断表3哮喘急性发作时病情严重程度的分级临床特点轻度中度重度危重气短体位讲话方式精神状态出汗呼吸频率辅助呼吸肌活动及三凹征哮鸣音脉率奇脉使用β2激动剂后PEF预计值PaO2（吸空气）PaCO2SaO2（吸空气）PH步行、上楼时可平卧连续成句可有焦虑尚安静常无轻度增加常无散在，呼吸末期100次／min无，10mmHg80％正常45mmHg95％稍事活动喜坐位单词时有焦虑或烦燥有增加可有响亮、弥漫100～120次可有60％～80％≥60mmHg≤45mmHg91％一95％休息时端坐呼吸单字常有焦虑、烦躁大汗淋漓常30次／min常有响亮、弥漫120次／min常有，60％或100％60mmHg45mmHg≤90％不能讲话嗜睡或意识模糊胸腹矛盾运动减弱、乃到无脉率变慢不规则无，提示呼吸肌疲劳降低(二)哮喘的分期及控制水平分级2.非急性发作期：亦称慢性持续期，指患者虽然没有哮喘急性发作，但在相当长的时间内仍有不同频度和不同程度的喘息、咳嗽、胸闷等症状，可伴有肺通气功能下降。诊断表1正规治疗前哮喘严重度分级治疗前的临床表现症状夜间症状PEFSTEP4重度持续STEP3中度持续STEP2轻度持续STEP1间歇发作连续有症状限制日常活动每天又有症状每天需用2-激动剂发作时影响活动1次/周但1次/天1次/周频繁1次/周2次/月2次/月60%预计值变异率30%60%-80%预计值变异率30%80%预计值变异率20-30%80%预计值变异率20%全球哮喘防治创议(GINA2003年)非急性发作期哮喘控制水平分级临床特征控制（满足以下所有情况）部分控制（任何一周出现以下一种表现）未控制日间症状无（或≤2次/周）＞2次/周任何一周出现部分控制表现≥3项活动受限无任何1次夜间症状/憋醒无任何1次对缓解药物治疗/急救治疗的需要无（或≤2次/周）＞2次/周肺功能正常＜80%预计值或个人最佳值急性发作无1次/年任何一周出现1次一、左心衰竭引起的呼吸困难：未确诊前忌用肾上腺素或吗啡。二、COPD：实际上为哮喘合并慢阻肺或慢阻肺合并哮喘。三、上气道阻塞四、变态反应性支气管肺曲菌病（ABPA）鉴别诊断容易误诊的疾病哮喘咳嗽变异型哮喘喘息型支气管炎毛细支气管炎肺炎喉炎COPD抗生素治疗无效全身激素有效肺功能可逆性大季节性及反复性家族史抗生素治疗通常有效肺功能可逆性小气胸、纵膈气肿、肺不张、慢支、肺气肿、支气管扩张和肺源性心脏病。并发症治疗治疗目标长期控制症状、预防未来风险的发生，即在使用最小有效剂量药物治疗或不用药物的基础上，能使患者与正常人一样生活、学习和工作。（一）确定并减少危险因素接触（二）药物治疗1.药物分类和作用特点控制性药物：需要长期使用的药物，主要用于治疗气道慢性炎症，使哮喘维持临床控制，亦称抗炎药。缓解性药物：按需使用的药物，通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，亦称解痉平喘药。治疗哮喘治疗药物分类控制性药物短效β2受体激动剂（SABA）吸入型糖皮质激素（ICS）短效吸入型抗胆碱能药物（SAMA）白三烯调节剂短效茶碱长效β2受体激动剂（LABA、不单独使用）全身用糖皮质激素缓释茶碱色甘酸钠抗IgE抗体联合药物（如ICS/LABA）缓解性药物（一）确定并减少危险因素接触（二）药物治疗1.药物分类和作用特点(1)糖皮质激素糖皮质激素是最有效的抗变态反应炎症的药物。给药途径包括吸入、口服和静脉应用等。治疗1.吸入给药：局部抗炎作用强药物直接作用于呼吸道，所需剂量较少全身性不良反应少2.口服给药：吸入激素无效或需要短期加强治疗的患者。一般使用半衰期较短的糖皮质激素，如泼尼松、泼尼松龙或甲强龙等。不主张长期口服激素用于维持哮喘控制的治疗。3.静脉用药：重度或严重哮喘发作时应及早经静脉给予琥珀酸氢化可的松（100～400mg／d）或甲泼尼龙（80～160mg／d）。地塞米松因在体内半衰期较长、不良反应较多，宜慎用，一般10-30mg/d。无糖皮质激素依赖倾向者，可在短期（3～5天）内停药。有激素依赖倾向者应延长给药时间，症状缓解后逐步减量，然后改为口服和静脉吸入维持。(2)β2受体激动剂SABALABA维持4-6小时维持10-12小时数分钟起效30分钟起效目前常用ICS加LABA的联合制剂有：氟替卡松/沙美特罗吸入干粉剂，布地奈德/福莫特罗吸入干粉剂。特别注意：LABA不能单独用于哮喘的治疗。通过调节白三烯的生物活性而发挥抗炎作用，同时可以舒张支气管平滑肌，是目前除ICS外唯一可单独应用的哮喘控制性药物，可作为轻度哮喘ICS的替代治疗药物和中、重度哮喘的联合治疗用药。适用于阿司匹林哮喘、运动性哮喘和伴有过敏性鼻炎哮喘患者的治疗。常用药物有孟鲁司特和扎鲁司特。不良反应：较轻微，主要是胃肠道症状，少数有皮疹、血管性水肿、转氨酶升高，停药后可恢复正常。(3)白三烯调节剂茶碱具有舒张支气管平滑肌作用，并具有强心、利尿、扩张冠状动脉、兴奋呼吸中枢和呼吸肌等作用。低浓度茶碱具有抗炎和免疫调节作用。1、口服：包括氨茶碱和控（缓）释型茶碱。用于夜间哮喘症状的控制。一般剂量为每日6～l0mg／kg。2、静脉：适用于重症和危重症哮喘。负荷剂量为4～6mg／kg，维持剂量为0.6～0.8mg／kg.h。多索茶碱的作用与氨茶碱相同，但不良反应较轻。(4)茶碱类药物(5)抗胆碱药SAMA（维持4-6小时）:异丙托溴铵，主要用于哮喘急性发作的治疗，多与β2受体激动剂联合应用。副作用：口苦、口干。LAMA（可达24小时）：噻托溴铵，主要用于哮喘合并慢阻肺以及慢阻肺患者的长期治疗。主要用于经吸入ICS和LABA联合治疗后症状仍未控制且血清IgE水平增高的重症哮喘患者。该药临床使用的时间尚短，其远期疗效与安全性有待进一步观察。(6)抗IgE抗体（一）确定并减少危险因素接触（二）药物治疗2.急性发作期治疗目的∶尽快缓解气道痉挛，纠正低氧血症，恢复肺功能，预防进一步恶化或再次发作，防止并发症。治疗治疗根据病情的分度进行（1）轻度经MDI吸入SABA，在第1小时内每20分钟吸入1-2喷。随后轻度急性发作可调整为每3-4小时吸入1-2喷。效果不佳时加缓释茶碱片。或加用短效抗胆碱药气雾剂吸入。（2）中度吸入SABA（常用雾化吸入），第1小时内可持续雾化吸入。联合应用雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液。氨茶碱0.125～0.25g加入10％葡萄糖40ml中，缓慢静注。加大糖皮质激素吸入剂量(600μg/d)或口服强的松20～60mg/d，同时吸氧。（3）重度至危重度持续雾化吸入SABA，联合雾化吸入短效抗胆碱药、激素混悬液以及静脉茶碱类药物。静滴糖皮质激素如琥珀酸氢考100～300mg/d。病情缓解改为口服激素，逐渐减量。预防呼吸道感染，维持水电解质和酸碱平衡。病情恶化缺氧不能纠正，进行机械通气。（一）确定并减少危险因素接触（二）药物治疗3.慢性持续期的治疗治疗哮喘长期治疗方案第1级第2级第3级第4级第5级哮喘教育、环境控制按需使用短效β2受体激动剂按需使用短效β2受体激动剂控制性药物选用1种选用1种在第3级基础上选择1种或1种以上在第4级基础上增加1种低剂量ICS*低剂量ICS加LABA*中等剂量或高剂量ICS加LABA*口服最小剂量糖皮质激素白三烯调节剂中等剂量ICS或高剂量ICS白三烯调节剂抗IgE治疗低剂量ICS加白三烯调节剂缓释茶碱低剂量ICS加缓释茶碱升级降级注：*推荐选用的治疗方案，但也要考虑患者的实际状况，如经济收入和当地的医疗资源等。低剂量ICS指每日吸入布地奈德（或等效其他ICS）200~400μg，中等剂量为＞400~800μg，高等剂量为＞800~1600μg。注：*各级治疗中除了规则的每日控制药物治疗以外，需要时可吸入短效β2激动剂以缓解症状，但每日吸入次数不应多于3～4次；**其他选择的缓解药包括：吸入抗胆碱能药物、口服短效β2激动剂、短作用茶碱；***间