上腔静脉综合征护理查房

上腔静脉综合征护理查房肿瘤血液内科什么叫上腔静脉综合征？上腔静脉综合征（superiorvenacavasyndrome，SVCS）又称上腔静脉阻塞综合征，是由于上腔静脉或其周围的病变引起静脉阻塞，致使上腔静脉血流受阻，导致上肢及面部静脉曲张、水肿及青紫的一种综合征。病理生理上腔静脉位于纵隔右前方,是从左右无名静脉汇合至右心房的一段长约6cm～8cm的静脉,其管壁薄,内部压力低,且被多组淋巴结包绕,故易受压造成静脉回流受阻,从而出现一系列症状和体征。流行病学20世纪60年代以前，上腔静脉综合征40%为梅毒性主动脉炎、纵隔结核所引起。而现在上腔静脉综合征的主要原因是肿瘤，且常是晚期肿瘤的表现。恶性肿瘤占80%-90%，其中，肺癌可占到65%以上，恶性淋巴肿瘤占8%-10%,非肿瘤占10%-12%，不明原因占5%。其他恶性肿瘤包括胸腺瘤、生殖细胞肿瘤、乳腺癌纵隔淋巴结转移等。肺癌中，最易引起svcs的肿瘤为小细胞肺癌。病因1、肿瘤性因素2、非肿瘤性因素纵膈炎主要由霉菌、结核引起，其次还有放疗后纵膈炎。在国外引起上腔静脉综合征纵膈炎主要是组织胞浆病，而国内主要为结核病。心血管疾病上腔静脉血栓形成和其它血管炎可引起上腔静脉综合征，同时各种心脏手术可造成上腔静脉狭窄，上腔静脉修补术也可导致上腔静脉综合征。3、医源性病因随着静脉内创伤性检查和监测设施的增多，如心内起搏器、深静脉高营养或化疗用静脉导管等，静脉血栓形成所致的上腔静脉阻塞报道也日渐增多，其中最易引起上腔静脉阻塞者为经静脉置入心内起搏器。4、其它胸骨后甲状腺肿、胸腺瘤、支气管囊肿、结节病时肿大的淋巴结等纵膈内病变，可压迫上腔静脉及其分支而引起上腔静脉综合征。诱发因素1、吸烟吸烟与肺部肿瘤关系密切，长期吸烟患者易患肺部肿瘤，进而导致上腔静脉综合征。2、感染感染可能诱发血管炎或纵膈炎，导致上腔静脉回流受阻。3、凝血异常血液高凝状态易形成血栓，导致上腔静脉综合征。好发人群1、纵膈或肺部恶性肿瘤患者肿瘤侵犯上腔静脉易致上腔静脉阻塞。2、先天性心脏病术后患者有时需行上腔静脉切开、缝合等，术后可能造成上腔静脉狭窄。3、中心静脉置管患者中心静脉置管患者易致静脉血栓形成。4、起搏器置入患者经静脉置入心内起搏器患者易致上腔静脉血栓形成。5、慢性肾功能不全患者经颈静脉插管血液透析，因长期插管可能导致上腔静脉阻塞。临床表现1、面部、颈部、躯干上部和两上肢水肿。2、颈静脉充盈，胸部和上腹部浅表侧支静脉曲张、皮肤发绀。3、喉部、气管与支气管水肿引起咳嗽，呼吸困难、声嘶和喘鸣，平卧或弯腰时上述症状加剧。4、咽部水肿，致发生吞咽困难。5、眶周水肿，结合膜充血，可伴有眼球突出。6、脑水肿与颅内高压，引起头痛、眩晕、惊厥及视觉与意识障碍。7、周围静脉压升高，两上肢静脉压高于下肢，肘前静脉压常升至30--50cmH20。辅助检查1、X线检查：X线透视及平片可发现上纵隔、右肺上叶、上腔静脉周围有占位影，可能为上腔静脉有肿块压迫。2、多普勒超声：了解上腔静脉通畅程度，血栓范围，是否同时存在其他血管病变及外压性病变。3、CT及磁共振：显示上腔静脉受阻的具体部位及侧支循环情况，可清楚显示胸内结构，明确病因。4、上腔静脉造影：于两侧肘静脉或股静脉穿刺置管，可显示梗阻的部位，及远心端、近心端情况，但并发症多，慎用。5、实验室检查：恶性肿瘤合并感染时，白细胞升高。案例分享患者王**，男，57岁，因“确诊肺癌1年余，病情再次进展半月”，以“肺癌并多发转移”于2020-11-17收入院。患者2019-06-18因“痰中带血4天”就诊于我院，行胸部CT检查示：右肺上叶及中叶占位(最大截面积3.7×2.6cm)，考虑肺癌，建议增强CT扫描；左肺上叶结节灶，转移不除外；纵隔及右肺门多发肿大淋巴结，考虑转移。遂前往齐鲁医院就诊，给予纤支镜检查，病理示腺癌。后在德州市人民医院给予培美曲塞+铂类化疗4周期。血液检测有基因突变，给予吉非替尼靶向治疗，后定期复查。服药9个月后病情进展，改奥希替尼口服，半月前(2020-10-29)复查胸部CT：右肺癌并左肺上叶、纵隔及右肺门淋巴结转移治疗后，与上次CT片对比病灶进展。右肺上中叶感染。左肺上叶舌段条索灶。心包及右侧胸腔少量积液。胸11椎体内高密度灶，建议随访，以除外转移。影像学检查考虑病情再次进展，现为进一步治疗来院。案例分享入院查体T36.2℃P102次/分R18次/分Bp114/87mmlHg患者自发病来，神志清，精神可，全身皮肤粘膜无黄染，全身浅表淋巴结无肿大，进食及大小便正常，近3个月来体重下降2kg。案例分享辅助检查心电图窦性心动过速，不完全性右束支传导阻滞血常规白细胞9.4×109/L，中性粒细胞7.1×109/L，血红蛋白125.5g/L，血小板196.2×109/L纤支镜检查（结合德州市人民医院会诊）肺神经内分泌癌双上肢静脉彩超右上肢深浅静脉内血栓形成、右上肢皮下软组织水肿案例分享病情发展患者出现咳嗽咳痰，颜面部浮肿逐渐加重并伴憋气，右侧颈部可触及多个肿大淋巴结。复查CT：右肺癌并双肺、肝脏、双侧锁骨上、纵隔及右肺门淋巴结多发转移治疗后所见，较前对比进展；右肺上叶间质性改变，癌性淋巴管炎不除外；心包及双侧胸腔积液；胸11椎体内高密度灶，较前对比无明显变化；右侧基底节软化灶。患者病情进展，不排除上腔静脉综合征。于2020-12-02给与EP方案化疗，并给与股静脉深静脉置管（CVC）。治疗1、一般治疗体位：半坐卧位或高枕卧位，以减少上半身静脉回流饮食：低盐低脂饮食可减少水钠潴留，减轻水肿利尿：可以减轻阻塞所致的上部水肿，缓解症状2、化学治疗化疗用药：依托泊苷+顺铂给药途径：股静脉置管3、抗凝治疗依诺肝素钠护理措施一、病情观察1、注意观察患者面部肿胀程度及双上肢水肿和胸部浅表静脉曲张情况，了解上腔静脉压力变化。2、按时检查皮肤完好状况，保持床铺平整清洁，协助患者定时翻身叩背，注意保暖，温水擦浴，勤换内衣，减轻局部皮肤压迫，防止褥疮发生。3、严格限制补液量，控制输液速度。4、需加强对口腔、皮肤、肛周等皮肤黏膜的护理以预防感染。5、教会患者有效咳嗽，坚持翻身叩背，咳嗽严重者遵医嘱给予镇咳药（酮替芬）。6、卧床时应在床上适当活动肢体，病情缓解后尽早下床活动，根据医嘱应用抗凝剂（依诺肝素钠）。护理措施二、保持呼吸道畅通：给患者取半卧位，床头抬高45°-50°，利于头颈血液回流，膈肌下降，胸腔扩大，增加肺通气量，减轻水肿及呼吸困难，同时给予持续低流量吸氧2L/min，剧烈咳嗽、呼吸紧迫、口唇发绀者立即给予高流量吸氧6-7L/min，以提高血氧饱和度，减轻脑缺氧，改善呼吸困难，清醒患者鼓励深呼吸以纠正呼吸性酸中毒；重度缺氧者：监测血气分析，以指导呼吸机各种参数的调整和酸碱紊乱的处理。护理措施三、心理护理1、经常巡视病人，及时解决病人的需要，以取得病人的信赖。2、鼓励家属多与患者沟通交流，鼓励患者说出自身感受并予以开导。3、向患者讲述临床上一些成功的病例，鼓励病人,增强信心。4、向病人提供相对安静的休息环境，给病人创造良好的睡眠条件5、告知疾病相关知识。护理措施四、饮食护理1、应减少钠盐及液体摄入。2、多食用高蛋白、高热量、富含维生素、低盐易消化的食物，如牛奶、豆制品、鱼、瘦肉及新鲜蔬菜、水果等。3、忌食辛辣、刺激食物，同时少食多餐，以补充机体能量消耗。4、少食用和不食用油炸、腌制、油腻太大和带有刺激性的食品。护理措施五、用药的护理依托泊苷注射液：无色至淡黄色的澄明液体本品用于治疗小细胞肺癌，恶性淋巴瘤，恶性生殖细胞瘤，白血病，对神经母细胞瘤，横纹肌肉瘤，卵巢癌，非小细胞肺癌，胃癌和食管癌等有一定疗效。1、本品不宜静脉推注，用0.9%氯化钠注射液稀释后给药，速度不可过快，至少半小时，否则容易引起低血压，喉痉挛等过敏反应。2.不得作胸腔、腹腔和鞘内注射。3、用药期间应定期检查血象和肝、肾功能。4、本品稀释后的溶液应立即使用，若有沉淀产生严禁使用。5.本品在动物中有生殖毒性及致畸，并可经乳汁排泄，孕妇及哺乳期妇女慎用。护理措施五、用药的护理顺铂（DDP）：橙色-黄色至深黄色固体或粉末该品抗瘤谱较广，用于小细胞与非小细胞肺癌、睾丸癌、卵巢癌、宫颈癌、子宫内膜癌、前列腺癌、膀胱癌、黑色素瘤、肉瘤、头颈部肿瘤及各种鳞状上皮癌和恶性淋巴瘤的治疗。1、DDP用生理盐水稀释后滴注。必须同时进行水化和利尿。一般每日液体总量3000~4000ml,并根据液体量应用利尿剂。2、为减轻毒副作用，用药期间尚应多饮水；用药前宜选用各类止吐药。3、在用药前、中、后均应监测血、尿及肝肾功能。护理措施五、用药的护理盐酸帕洛诺司琼：无色的澄明液体用于预防中、重度致吐化疗引起的急性恶心、呕吐。盐酸帕洛诺司琼注射液不能跟其他药物混合，故使用帕洛诺司琼注射液前、后均需应用生理盐水冲洗输注管路。护理措施五、用药的护理依诺肝素钠注射液：无色或淡黄色澄明液体预防静脉栓塞性疾病；防止血栓形成；治疗深静脉血栓形成。禁止肌肉内给药；严密观察病情变化，预防出血。护理措施六、股静脉置管的护理置管前护理：1、由于患者及家属对疾病的认识不足，缺乏信息，存在不同程度的担忧，紧张和焦虑心理，因此，护士应向病人及家属解释置管的目的步骤，配合要点，注意事项及可能遇到的问题，使其对置管过程及置管后可能出现的情况有正确的认识和理解。从而消除紧张情绪，积极配合并鼓励病人以良好的心态配合治疗及护理2、监测患者生命体征平稳3、嘱患者保持穿刺部位清洁干燥护理措施六、股静脉置管的护理置管后护理：1、置管后用无菌透明贴膜外固定，有效防止导管脱出；置管后24小时内，要观察局部有无肿胀、皮下气肿等情况。2、监测导管外漏长度的变化，如果导管向外脱出，注意不要将脱出导管再送回静脉内，以免造成逆行感染；一旦发生脱管，立即采用压迫止血法止血，并通知医师进行紧急处理。3、建议患者不要坐浴，洗澡时注意保护敷料，不要打湿；禁止游泳。4、嘱患者养成良好的卫生习惯，避免抓挠，保持局部敷料的干燥，清洁，注意观察穿刺点局部皮肤有无红肿，热痛，渗血及脓性分泌物等炎性反应。每隔3-7天换药一次。护理措施六、股静脉置管的护理置管后护理：5、嘱患者活动和睡眠时避免压迫导管，以防血栓形成和血管壁损伤。穿脱衣服时要特别注意保护留置导管，以免把导管拉出引起出血。6、观察导管有否扭曲、受压，连接有无漏液现象；接头处使用的正压接头或肝素帽，发现松动或脱落立即去除，严格消毒后更换新的正压接头或肝素帽。7、每天输液前要先检查导管是否通畅，输液结束后要用10u的肝素进行封管。护理措施六、股静脉置管的护理拔管后的护理：1、患者取卧位拔管，拔管后局部按压30分钟，按压部位要准确，用力稍大2、拔管后患者平卧4~6小时，不要过早下床活动3、拔管当天不能淋浴。4、做好动态观察，发现异常情况及时通知医生护理措施七、支气管镜的护理术前护理：1、术前禁食4-6小时，禁水2小时。2、术前完善相关血液检查。3、高血压患者检查当日口服降压药(10ml水送服)。4、口服抗凝药物患者术前停药一周，注射抗凝药物术前停用24小时后方可进行检查。5、检查当日给予病人留置针注射静脉通路。护理措施七、支气管镜的护理术后护理：1、检查后患者应留诊观察15-30分钟，主要观察有无咯血、声音嘶哑以及呼吸音等情况，如出现任何不适，应及时告知医生；2、检查后因麻醉药的作用，咽喉部会有不同程度的异物感，1-2小时后可自行消失。3、痰中少量血丝属正常情况，24-48小时可缓解；如出现大量咯血及时通知医师应用止血药物；术后一周内，患者尽量不要做较用力的动作，如用力咳嗽、咳痰等，以免引起检查部位出血。4、如有声音嘶哑，术后24-48小时可缓解。术后应减少说话，多休息，保持声带的良好恢复。5、一般在术后2小时，患者可尝试饮水，无呛咳方可进温凉流质或半流质饮食，如菜汤、稀粥等；禁食带皮、骨头、带刺等硬食，以免因咽喉仍处于麻醉状态而导致误吸；出院指导1、创造良好的休息环境，保持房间整齐、清洁、安静、舒适，温湿度适宜。室内空气新鲜，光线充足。2、取半坐卧位，借助重力作用使膈肌下降，