--省医院等级评审自评报告书

**省医院等级评审自评报告书**省级医院等级评审自评报告本文简介：**省医院等级评审自评报告书?????????医院名称???**市第三人民医院（区级）?????????????日???期?2013????年2月?28日????**省卫生厅制?1、自评概况自评的时间、地点、过程：?我院按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，自2012年2月至今**省医院等级评审自评报告书本文内容：**省医院等级评审自评报告书?????????医院名称???**市第三人民医院（区级）?????????????日???期?2013????年2月?28日????**省卫生厅制?1、自评概况自评的时间、地点、过程：?我院按照卫生部《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》，自2012年2月至今，认真对各项条款进行了三次自评，具体情况是：???（一）第一次自评时间：2013年1月上旬地点：**市第三人民医院自评过程及结果：在我院等级办的牵头下，由各分管副院长具体组织自评，自评结果如下：??A级条款11条，占条款总数的1.97%；??B级条款110条，占条款总数的21.76%；??C级条款332条，占条款总数的81.47%；??D级条款103条；??E级条款27条。??综合以上，我院等级医院评审自评不达标。???（二）第二次自评时间：2013年2月上旬地点：**市第三人民医院???自评过程及结果：为推进“新二甲”创建工作进展，我院于2013年1月21日至24日组织全院中层以上领导干部和等级办成员共计63人分两批前往祥云县医院参观学习，就创“新二甲”相关工作进行了经验交流，回院后，我院及时对照条款进行了查缺补漏，加快整改力度，随后组织了第二次自评，自评结果如下：A级条款54条，占条款总数的9.71%；B级条款154条，占条款总数的37.41%；C级条款280条，占条款总数的87.77%；D级条款68条；E级条款27条。综合以上，我院等级医院评审自评仍不达标。???（三）第三次自评时间：2013年2月25日地点：**市第三人民医院???自评过程及结果：结合第一、二次自评的结果，市、区两级卫生局领导到我院调研后，协助我院邀请到**市人民医院专家一行11人到我院进行了为期2天的指导性评审。通过专家的指导，我院再次组织全院职工，责任到人，负责条款到点，对存在的问题加快进度进行整改，进一步完善评审资料。2月25日，我院组织了第三次自评，自评结果如下：（1）第一章至第六章基本标准???A级条款132条，占条款总数的23.7%；?B级条款215条，占条款总数的62.5%；C级条款162条，占条款总数的91.5%；D级条款47条；E级条款27条。（2）核心条款???C级条款达标33款，占条款总数的100%；???B级条款达标24款，占条款总数的72.7%；???A级条款达标7款，占条款总数的21.2%。综合以上，我院等级医院评审自评初步达标。?根据以上自评结果，经请示红塔区卫生局及**市卫生局，同意我院向省卫生厅正式申报评审综合性二级甲等医院。????????????????二、自我评价的结果（要点：基本标准项目达标情况；重点标准项目达标情况。各达到C级509?条?B级348?条A级132?条??）??1、第一章至第六章共556项条款，自评结果如下：???C条款达标509款，占条款总数的91.5%；???B条款达标348款，占条款总数的62.5%；A条款达标132款，占条款总数的23.7%。??2、核心条款共33项，自评结果如下：???C条款达标33款，占条款总数的100%；???B条款达标24款，占条款总数的72.7%；???A条款达标7款，占条款总数的21.2%。?????????????3、自评中的主要成效及问题：???1、主要成效在筹备等级医院评审的过程中，我院对手术室、新生儿室、消毒供应室、急诊科等重点部门进行了流程整改，并对投诉管理、急诊绿色通道、重点病人核查、危急值、不良事件、突发事件报告、三重一大、院务公开、依法执业等重点环节进行了持续改进，进一步规范了医疗行为，保障了患者安全、提高了医疗质量，通过对《细则》的解读、学习、应用，全院职工尤其是管理层对医院的规范化管理水平得到了极大地提升。?2、存在的问题（1）未设立感染科???按照卫生区域规划设置要求，一个地区仅在一家医院设立感染科，我院与**市人民医院（三甲医院）同处**红塔区中心城区，因此，感染科设立在**市人民医院。（2）未设立血液透析室我院与**市人民医院（三甲医院）同处**红塔区中心城区，相隔直线距离为390米，**市人民医院血液透析室配置有20台血透仪，按照区域卫生资源共享原则，为避免设备闲置、重复投资，造成资源浪费，我院与**市人民医院签订了血液透析项目合作协议，因此，我院一直未设立血液透析室。（3）暂未设立重症医学科????我院于2010年开始筹建医院改扩建项目，项目总投资1750万元，建设内容包括新建医技楼、手术室及ICU改造等，按照图纸规划，我院计划设置7张ICU病床，因此，重症医学科（ICU）病房预计在2013年10月底可以正式投入使用。（4）检验科流程不达标因业务用房不足，我院检验科流程达不到规范化要求，针对这一问题，我院已做出规划设计，待2013年下半年医技楼正式交付使用后，将扩大检验科业务用房面积，严格按标准化流程进行改造，预计此项工作在2013年10月底可以完成。（5）消毒供应室流程不达标我院目前的消毒供应室建设远远达不到规范化建设要求，对此，我院已列入整改和规划目标，相关图纸和设计也已完成，改造资金已基本落实，待医技楼下半年正式投入使用后，我院将严格按标准消毒供应间建设规范进行整改，预计此项工作在2013年10月底可以完成。（6）职工对新规范的制度、措施、流程知晓率尚待提高。???????????????????????????????????院长签字??????????????????????????????????医院盖章??????????????????????????????????日???期?本文来自论文格式**省医院等级评审自评报告书本文关键词：报告书，评审，自评，等级，医院