外周神经阻滞常见并发症的预防和处理

外周神经阻滞常见并发症的预防和处理周围神经阻滞常见并发症的防治；外周神经阻滞并发症防治快捷指南中华医学会麻醉学会区域麻醉学组总论外周神经阻滞应用日益广泛，具有一定的潜在风险，不同部位的外周神经阻滞的风险具有各自的特点（见下），但有一些共性，概述如下：1.局麻药中毒详见《局部麻醉药全身毒性反应防治快捷指南》2.短暂性神经损伤：常见原因：具体原因不明。可能的原因为神外周神经阻滞常见并发症的预防和处理本文内容：外周神经阻滞并发症防治快捷指南中华医学会麻醉学会区域麻醉学组总论外周神经阻滞应用日益广泛，具有一定的潜在风险，不同部位的外周神经阻滞的风险具有各自的特点（见下），但有一些共性，概述如下：1.局麻药中毒详见《局部麻醉药全身毒性反应防治快捷指南》2.短暂性神经损伤：常见原因：具体原因不明。可能的原因为神经内注射，靶神经术前有亚临床损伤等。发生率大概为8~10%。临床表现：超出局麻药作用时间的神经麻痹。可能表现为阻滞侧肢体麻木，感觉改变，无力。多在2个星期内恢复。处理措施：可采取神经营养（糖皮质激素，维生素B12，等），理疗等方法促进功能恢复。短暂性神经损伤可自行恢复。预防:无明确的预防方法。可采取的预防措施包括尽量避免使用异感法行神经阻滞，避免使用长斜面针，使用神经刺激器引导时避免在电流阈值小于0.2时给药，避免高注射压力给药，使用超声引导时避免神经内注射。选择局麻药最小的有效浓度和剂量。注药时出现异感或阻力过大应停止给药。3.严重神经损伤常见原因：具体原因不明。可能的原因为神经束膜内注射，靶神经术前存在亚临床损伤（如患者有糖尿病，长期抽烟，存在外周血管病变等）。单纯由外周神经阻滞导致的严重神经损伤比较罕见。多为复合因素。如术中使用止血带时间过长（大于2小时），压力过大（大于350mmHg），靶神经术中受到了牵拉、压迫等。临床表现：神经功能持久受损。处理措施：可采取神经营养（糖皮质激素，维生素B12，等），理疗等方法促进功能恢复。预防:对于功能严重受损的外周神经避免行神经阻滞。避免在深度镇静下行外周神经阻滞，因为严重神经损伤的原因之一是神经束膜内注射，而神经束膜内注射时，多数情况下伴随明显的异感和高注射压力。注药时出现异感或阻力过大应停止给药。选择局麻药最小的有效浓度和剂量。4.感染常见原因：操作时无菌条件不够，穿刺部位附近感染有感染灶等。常见的导致感染的高危因素还包括：ICU患者，导管放置大于48hrs.，没有预防性抗生素，股区和腋区，血糖控制不佳的糖尿病患者，免疫功能低下患者等。临床表现：严重感染时穿刺部位或导管周围有红肿、压痛等表现。轻度感染无明显临床表现。外周神经单次注射时感染很罕见。留置导管时，导管尖端细菌培养阳性很常见（7.5%—57%）.但严重感染少见。文献报道，局部感染的概率为0—3.2%。局部脓肿形成的概率为0—0.9%。处理措施：使用抗生素，拔除导管，有脓肿形成时考虑切开冲洗引流。预防:操作时严格执行无菌技术，留置导管别太久，一般不超过48小时，适当使用抗生素。用隧道技术留置导管也有益于降低感染的发生率。5.血肿常见原因：误穿血管。尤其在合并使用抗凝药时。但在正确操作的情况下，抗凝药的使用并不增加血肿的发生率。临床表现：局部血肿形成。血肿形成后还可能增加感染的概率。处理措施：给予足够的压迫时间（3~5分钟）。穿破动脉后建议做加压包扎。预防:正确定位，正确、谨慎操作。使用超声引导能降低刺破血管的概率。6.导管脱落常见原因：固定不牢、误操作等。文献报道外周神经置管后，导管意外脱落的概率大概为1%左右。临床表现：导管脱落。处理措施：重新放置导管或改用其他镇痛措施。预防：缝合导管于皮肤，用手术用胶水粘和导管和皮肤，能减少导管脱落。皮下隧道也有一定的作用。但用穿刺针穿隧道时注意避免将导管切断或刺破。7.导管拔除困难常见原因：导管在体内扭曲，打结。导管打结与神经周围组织牵连。导管拔除困难的概率很小。临床表现：导管不能顺利拔除，拔导管时患者有严重的疼痛感或神经刺激症状（异感）。处理措施：无菌操作下皮肤或皮下切开寻找原因。强行拔除导管可能会导致导管断裂或神经损伤。一旦导管拔断了，留在体内的部分如果感染的概率比较小不一定必须切开取出。预防：避免留置导管太长。一般3—8cm。放置导管遇到阻力较大时避免强行置入。8.导管穿刺部位渗漏常见原因：局部组织疏松，导管放置过浅，粘贴不紧密等。临床表现：渗漏是放置外周神经导管后常见的不良反应，表现为导管穿刺部位有多少不等的液体渗出。处理措施：更换敷料，与患者及家属解释沟通不必紧张。预防：留置导管时使用皮下隧道是减少渗漏的方法之一。其他方法包括妥善的固定，粘贴等。一．颈丛阻滞的不良反应及并发症1.感染参见总论。2.血肿常见原因：损伤颈外静脉、颈动脉及椎动脉。临床表现：局部出血或形成血肿。J.J.Pandit等的报道颈丛阻滞血肿发生率为7%。处理原则：如损伤颈动脉或椎动脉，需压迫止血5min以上。较小血肿一般可自行吸收，如血肿较大甚至压迫气道，需紧急切开减张，清除血肿。预防:准确定位，避免多次进针操作，使用超声可减少血管损伤。3.神经损伤参见总论。4.局麻药毒性反应参见总论。5.膈神经阻滞常见原因：膈神经由C3-5脊神经前支的纤维组成，位于椎前筋膜的深面，沿前斜角肌表面下行至其内侧，在胸膜顶前内侧、迷走神经外侧，穿经锁骨下动静脉之间进入胸腔。因此，颈深丛阻滞极易阻断同侧膈神经。临床表现：单侧膈神经阻滞表现为同侧膈肌运动减弱甚至完全麻痹，通气功能显著下降。呼吸功能正常的患者一般可耐受或仅有轻微症状；而合并严重心肺疾患者则可能出现明显憋气和呼吸困难、甚至急性呼吸衰竭。处理原则：症状轻微者予吸氧；出现明显呼吸困难面罩吸氧不能缓解者需紧急气管插管及呼吸机支持治疗，直至膈肌功能完全恢复。预防：避免行双侧颈深丛阻滞，严重呼吸系统疾病患者即使行单侧颈深丛阻滞也应慎重。6.喉返神经阻滞常见原因：喉返神经是迷走神经的分支，迷走神经下行于颈总动脉与颈内静脉之间，右侧在锁骨下动脉第一段前面发出右喉返神经，绕右锁骨下动脉的下面和后方返回颈部，左侧下行至胸腔，勾绕主动脉弓后返回颈部，两侧喉返神经均走行于气管食管沟内。颈丛阻滞时可因阻断迷走神经或直接阻断喉返神经引起声带麻痹，往往由于进针过深、药物容量过大或注药压力过大所致。临床表现：单侧阻滞通常仅表现为声音嘶哑和发声无力，双侧阻滞可出现严重呼吸困难。处理原则：局麻药作用消退后症状即可完全缓解，单侧阻滞可予吸氧，同时给予小剂量镇静剂和糖皮质激素治疗。双侧阻滞应立即予紧急气管插管机械通气。预防:进针不宜过深，局麻药量不宜过大，避免行双侧颈深丛阻滞。7.Horner综合征常见原因：由于颈交感神经阻滞所致临床表现：同侧上睑下垂、瞳孔缩小、球结膜充血、同侧鼻腔充血及同侧面部无汗。值得注意的是，双侧颈交感神经阻滞时可能出现严重心动过缓甚至心跳骤停。处理原则：一般无需特殊处理。如出现双侧颈交感阻滞，应密切观察患者生命体征，积极对症支持治疗。预防：减少药量及使用超声引导可降低但不能完全避免Horner综合征的发生。8.高位硬膜外阻滞和蛛网膜下腔阻滞常见原因：进针太深，进针方向偏内偏后，局麻药物误入蛛网膜下腔。在包绕颈丛神经的硬脊膜袖内注入较大容量的局麻药也可导致。临床表现：主要特征是迅速发展的广泛感觉和运动神经阻滞，表现为呼吸抑制或呼吸麻痹，心动过缓和血压下降，严重者呼吸心跳骤停。处理原则：呼吸和循环支持治疗。面罩吸氧，快速补液，使用血管活性药物维持循环。如发生呼吸心跳骤停，紧急气管插管人工通气，并按心肺脑复苏原则处理。预防：准确定位，避免进针过深、局麻药容量过大和注药压力过高，回抽无脑脊液不能完全避免药物向椎管内扩散的可能。严密监测，注射试验量观察无呼吸困难等全脊麻反应后，再注射剩余药量。二．臂丛神经阻滞的不良反应及并发症肌间沟入路1.感染参见总论。2.血管损伤及血肿形成常见原因：损伤颈外静脉、颈动脉及椎动脉。临床表现及处理原则：参见总论及颈丛阻滞。3.神经异感和神经损伤在臂丛神经阻滞各入路中，肌间沟入路神经损伤的发生率最高，为2.84%（95%CI：1.33~5.98%），但绝大多数都可完全恢复。临床表现和处理原则：参见总论。4.局麻药毒性反应参见总论。5.高位硬膜外阻滞及蛛网膜下腔阻滞参见颈丛阻滞。6.膈神经阻滞常见原因：当局麻药容量达25ml时，肌间沟入路臂丛神经阻滞的膈神经阻滞发生率为100%。近几年的研究认为使用超声引导及选择较小剂量的局麻药可降低膈神经阻滞的发生率，但仍不能完全避免。临床表现：参见颈丛阻滞。处理原则：参见颈丛阻滞。预防：禁忌行双侧肌间沟阻滞，对严重呼吸功能不全的患者即使行单侧肌间沟阻滞也应慎重。有报道称肌间沟入路连续臂丛神经阻滞时，长时间输注局麻药可引起膈神经持续性阻断和同侧膈肌持续性麻痹，导致胸膜渗液及肺不张。因此连续肌间沟入路臂丛神经阻滞镇痛时要警惕是否发生持续性膈神经阻滞。7.喉返神经阻滞：参见颈丛阻滞。8.Horner综合征：常见原因：与注药位置及注射药物总量有关，低位肌间沟阻滞较少出现。临床表现和处理原则：参见颈丛阻滞。9.颈丛阻滞常见原因：多与穿刺部位偏高及局麻药用量过大有关。临床表现：颈丛支配区域的感觉和运动阻滞。处理原则：一般无需特殊处理。预防：注药部位近端加压可减少局麻药向颈丛的扩散。10.气胸常见原因：胸膜顶位于颈根部，高出锁骨内侧1/3上缘2~3cm，由Sibson筋膜悬吊于C7横突和T1椎体上。进针位置过低、进针方向偏外及偏后可能损伤胸膜顶和肺组织，造成气胸。临床表现：早期患者可无明显症状或仅有轻微咳嗽。多数于4-6小时内逐渐出现呼吸困难，少数可延迟至24小时，症状轻重取决于病情进展急缓、肺萎缩程度及原有心肺功能状况等，胸部X线检查可确诊。处理原则：肺压缩20%且伴有明显症状者应立即行胸腔穿刺抽气或胸腔闭式引流。预防：熟悉解剖，准确定位，避免进针过深和进针方向过于偏外偏后。使用超声可以清晰辨识胸膜，增加穿刺的安全性。锁骨上入路1．感染参见总论。2．血管损伤和血肿形成常见原因：损伤锁骨下动静脉，局部形成血肿。其临床表现和处理原则：参见总论。3．神经异感和神经损伤锁骨上入路臂丛神经阻滞神经损伤的发生率为0.03%。临床表现和处理原则：参见总论。4．局麻药毒性反应参见总论。5．膈神经阻滞常见原因：锁骨上入路臂丛神经阻滞常见并发症，其发生率可达67%。这是因为，锁骨上窝区，膈神经与臂丛神经之间只有一层薄薄的筋膜间隔。临床表现：参见颈丛阻滞。处理原则：参见颈丛阻滞。预防：使用超声引导、减少局麻药用量及注药内侧加压可减少但不能完全避免同侧膈肌完全麻痹的发生。6．喉返神经阻滞参见颈丛阻滞。7．Horner综合征常见原因：阻断星状神经节引起。垂直进针法（Plumb-bob）发生率可达54%。临床表现和处理原则：参见颈丛阻滞。8．气胸锁骨上臂丛神经阻滞相对其他入路气胸的发生率最高，可达6%。临床表现及处理原则：参见肌间沟入路。锁骨下入路1.感染参见总论。2.血管损伤和血肿形成常见原因：损伤锁骨下动静脉，局部形成血肿。临床表现和处理原则：参见总论。3.神经异感和神经损伤参见总论。4.局麻药毒性反应参见总论。5.气胸不同穿刺方法气胸的发生率不同，Raj法因穿刺方向远离胸膜，气胸发生率最低。临床表现及处理原则：参见肌间沟入路。6.膈神经阻滞垂直锁骨下入路膈神经阻滞发生率为24~26%。喙突旁锁骨下及Raj法锁骨下是否发生膈神经阻滞尚未见报道。临床表现及治疗原则：参见肌间沟入路。7.Horner综合征文献报道，锁骨下入路臂丛神经阻滞Horner综合征的发生率为1~14%，不同穿刺方法其发生率不尽相同。使用超声引导并不能完全避免Horner综合征的发生。临床表现及治疗原则：参见颈丛。腋路1.感染单次阻滞发生率低，置管可增加感染的发生率。临床表现和处理原则：参见总论。2.血管损伤文献报道，腋路臂丛神经阻滞时采用多点注药法，血管损伤的几率为6%，而肥胖患者可达24%。局部可能形成血肿。局部动静脉瘘形成也有报道。临床表现和处理原则：参见总论。3.神经异