问诊英文

安燕芳InquisitionThecompletenessandaccuracyoftheinformationcollectedbyinquisitionwillcontributetotheproperdiagnosis,managementandtreatmentofthepatient’sproblem.Twomajorcomponentsofmedicalinterviews:contenttechniqueContentoftheinterviewintroductionchiefcomplainthistoryofthepresentillnesspastmedicalhistoryreviewofsystemspersonalhistoryfamilyhistoryclosureTechnique:interviewskillsOrganizationTimelineTransitionalStatementsPacingofinterviewQuestioningSkill-TypeofQuestionQuestioningSkill-DuplicationQuestioningSkill-SummarizingQuestioningSkills-LackofMedicalTermsQuestioningSkill-DocumentationRapport-FacilitativeBehaviorAppearanceandCourtesyRapport-FacilitativeBehaviorRapport-PositiveVerbalReinforcementPatient’sPerspectiveImpactonPatientandFamilyandSelfImageSupportsystemPatient’sExpectationPatient’sUnderstandingAdmittingLackofExperienceRapport-EncouragementofQuestionClosureoftheinterviewFivebasicelements:AEIOUAudition:tolistentoyourpatientcordiallyandcarefully.Evaluation:tojudgetherelevanceofdatayouobtainedandimportancetothepatient’sproblem.Inquiry:toobtaincompleteinformation,andclarifyanddocumentthisinformation.Observation:towatchthepatient’sexpression,Understanding:tounderstandthepatient’smajorconcern,elicitthepatient’sperspectiveonhisillnessandexplorethepatient’sexpectationregardingdiagnosisandtreatment.OutlineofCaseRecord1.Biographicaldata2.Chiefcomplaint:3.Historyofpresentillness4.Pasthistory5.Reviewofsystem6.Personalhistory7.Maritalhistory8.Menstrualhistory9.Childbearing(reproductive)history10.Familyhistory11.Physicalexamination12.Laboratorytestsandinstrumentalexamination13.Summary14.Primarydiagnosis方法与技巧从礼节性的交谈开始问诊一般由主诉开始,逐步深入、有目的、有层次、有顺序避免暗示性提问和逼问避免使用医学术语及时核实陈述中不确切或有疑问的情况仪表和礼节问诊的内容一般项目现病史1起病情况和患病的时间2主要症状的特点3病因与诱因4病情的发展与演变5伴随症状6诊治经过7病程中的一般情况作为某一系统疾病的诊断向导；主诉要有一定的意向性；应简明扼要，不超过20个字或三个主要症状；诊断名称及体征一般不作为主诉，但有些可被患者感知的体征可作为主诉。病史—主诉内容包括：起病情况：时间、地点、诱因、原因等；主要症状发生发展的情况：按症状发生的先后详细描述症状的性质、部位、程度、持续时间、缓解或加重的因素等；病史—现病史伴随症状：主要症状以外的症状，记述其发生的时间、特点和演变情况，与主要症状的关系，及有鉴别意义的阴性症状；诊治情况：外院就诊、检查、治疗、诊断情况、曾用药物，尤其是特殊药物，如激素、抗痨药物、抗生素应记录用法、用量和时间；一般情况：患病以来的饮食、大小便、睡眠、体重。病史—现病史注意事项：现病史的时间应与主诉保持一致；既往所患疾病与本次直接有关，则记入现病史，无关，则记入既往史；时间用倒推法，数字前后应一致；应精练，类同的症状不需反复描述，但症状的性质、程度等发生变化时应记录变化的情况。病史—现病史例1：咳嗽、气短3年，加重伴下肢浮肿1周10年前，于受凉后出现咳嗽、咳痰，于当地医院按“上感”给予药物治疗痊愈，但此后常因受凉复发。3年前，再次因受凉出现咳嗽、咳痰、发热、活动后气短，曾在“院外”诊断为“慢支、肺气肿”，给予青霉素治疗好转。1周前，再次受凉出现发热、咳嗽、咳痰、气短加重，伴有下肢浮肿。曾自服“氨茶碱”无效，为进一步诊治来我院。本次发病以来，食纳明显减少，小便少，大便干燥，睡眠欠佳。入院诊断：慢性支气管炎（急性发作期），阻塞性肺气肿，肺源性心脏病，心功能IV级，慢性呼吸衰竭例2：咳嗽、胸痛半年，痰中带血10天半年前，于受凉后出现发热，体温波动在38.5℃左右，以晚上为重，不伴有咽痛、寒战等，伴有左侧季肋区疼痛，为持续性钝痛，以咳嗽时为重，无他处牵涉及放射，左侧卧位时可减轻。渐有咳嗽，为阵发性干咳。以晨起及晚睡时为重，无咳痰及咯血，无气短。于院外“胸透”，提示“左侧胸腔积液”，给予雷米封0.3一日一次，利福平0.45一日一次，链霉素0.75肌肉注射一日一次治疗，体温降至正常。但仍咳嗽，为阵发性干咳，伴左侧季肋区疼痛，无咳痰、咯血及气短。胸片多次复查提示“胸水略有吸收”。9月3日，无明显原因出现症状加重，咳嗽频繁，以致影响休息，咳少量白痰，间断痰中暗红色血丝，无整口鲜血，无异味，左侧季肋区持续疼痛，无放射，不伴发热、盗汗、五心烦热，轻微活动后气短。为进一步诊治入院。发病以来，无心悸、胸闷、盗汗及五心烦热，食纳少，大小便大致正常，体重减轻5公斤，夜休欠佳。为了使现病史层次清楚、简明扼要，可按以下三个层次记录现病史:病史过程有鉴别意义的阴性症状病后一般情况的改变病史—现病史既往史内容：既往健康状况急慢性传染病史手术史外伤史药物过敏及过敏性疾病史预防接种史个人史内容：☼社会经历：出生地、迁移情况、移居地、受教育程度；☼职业及工作条件：工种、劳动环境、毒物的接触情况和时间；☼习惯与嗜好：生活、饮食习惯，烟、酒嗜好（量和时间），其他异嗜物和麻醉毒品。婚育史婚姻状况，结婚、离婚年龄，对方健康状况，夫妻关系，妊娠与生育次数和年龄，生产情况，流产次数，儿女健康状况。家族史家族中其他亲属（父母、兄弟姐妹、子女）的患病情况，遗传病史，有无同类疾病患者；对已死亡的直系亲属，要记录死亡的原因及年龄。特殊情况的问诊技巧缄默与忧伤焦虑与抑郁多话与唠叨愤怒与敌意多种症状并存文化程度低下与语言障碍特殊情况的问诊技巧重危、晚期患者残疾患者老年人儿童精神疾病患者一、发热问诊要点1、发病时间、季节。发病缓急、病程、程度、频度（间歇或持续）、诱因等。2、有无畏寒、寒战、大汗或盗汗。3、相关系统症状：是否伴有咳嗽、咳痰、咳血、胸痛；腹痛、呕吐、黄疸；尿频、尿急、尿痛；皮疹、出血、头痛、肌肉痛，关节痛；昏迷等。4、精神状态、食欲、体重、睡眠及大小便情况二、咳嗽、咳痰问诊要点1、疾病的发生时间、年龄、性别。2、咳嗽的程度与音色3、咳痰的性质与痰液的量4、伴随症状：是否伴有发热、胸痛、呼吸困难、大量脓臭痰、咳血及进行性体重下降等。三、水肿问诊要点1、出现的时间、急缓、部位（开始部位及蔓延情况），是全身性或局限性，是否为对称性、凹陷性，与体位变化及活动的关系。2、有无心、肝、肾、内分泌及过敏性疾病史及相关症状，尿量变化等。3、水肿与药物、饮食、月经及妊娠等有无关系。四、咯血问诊要点1、病因及前驱症状，出血的颜色及量、血中有无混合物以区分是咳血还是呕血。2、发病年龄及咳血性状，以分析咳血的病因。3、伴随症状，伴有发热、胸痛、咳嗽、咳痰考虑肺炎、肺结核、肺脓肿等；伴有刺激性干咳、杵状指考虑支气管肺癌。4、结核病接触史、吸烟史、职业性粉尘接触史、生食海鲜史（肺寄生虫病）及月经史（子宫内膜异位症所致的咳血）等。1、年龄，发病急缓、诱因、加重与缓解的方式。2、部位、疼痛的性质、程度、持续时间及其有无放射痛。3、伴随症状，伴有咳嗽、咳痰、发热（气管、支气管和肺部疾病）；伴呼吸困难（大叶性肺炎、自发性气胸、肺栓塞等）；伴咳血（肺栓塞、支气管肺癌）；伴面色苍白、冷汗、血压下降或休克（心梗、夹层动脉瘤等）；伴吞咽困难（食管疾病、反流性食管炎等）。五、胸痛问诊要点1、诱因，引起呼吸困难的基础病因和直接诱因，如心、肺疾病、肾病、代谢性疾病；有无药物、毒物摄入史及头痛意识障碍、颅脑外伤史。2、发生的快与慢，突然或缓慢发生，渐进发生还是有明显的时间性。3、呼吸困难与活动、体位的关系（如左心衰竭引起的呼吸困难，表现为活动或劳累后加重，卧位时加重，坐位时减轻）。4、伴随症状：发热、咳嗽、咳痰、咳血、胸痛等六、呼吸困难问诊要点七、心悸问诊要点1、发作的诱因、时间、频率、病程长短。2、有无心前区疼痛、发热、头晕、头痛、晕厥、抽搐，有无呼吸困难，消瘦、多汗、失眠等相关症状。3、有无心脏病、内分泌疾病、贫血疾病等4、有无嗜好浓茶、烟酒、咖啡情况，有无精神刺激史。八、腹痛问诊要点1、腹痛年龄，性别、职业的关系。2、腹痛起病急、缓和诱发因素。起病前有无饮食不节、外科手术；加重和缓解的因素；进食油腻事物（诱发胆囊炎、胆石症发作）史、暴饮暴食史（急性胰腺炎。）3、腹痛的部位，腹痛的部位常代表疾病部位，对于腹部牵涉痛的准确判断更有助于了解疾病的部位和性质。八、腹痛问诊要点4、腹痛的性质（与病变性质密切相关），烧灼样痛（多与化学性刺激有关）、绞痛（多为空腔脏器痉挛、扩张或梗阻引起）、持续性钝痛（多为实质脏器牵张或腹膜外刺激引起）、剧烈刀割样疼痛（多为脏器穿孔或严重炎症所致）。5、腹痛的时间，与进食、活动、体位的密切关系6、腹痛的伴随症状，伴有发热、寒战（多为感染性炎症）、黄疸、休克、呕吐及反酸、腹泻（食管，胃肠病变），伴血尿（尿路结石）。九、呕血问诊要点1、既往有否上腹、反酸、嗳气及消化不良史；有否肝病和长期药物摄入史（特别是非甾体类抗炎药2、排除口腔、鼻咽部出血及咳血。3、诱因：呕血前有否饮食不洁、大量饮酒、接触毒物或服用特殊药物史。4、呕血的颜色、量，利于推测出血的部位和速度5、伴随症状：有无寒战、发热、腹痛、黄疸、皮肤黏膜出血、少尿等。6、一般情况：口渴、头晕、心悸、出汗等症状，7、有无血容量不足表现。十、便血问诊要点1、病因和诱因：2、便血的颜色、便血、便血量与排便的关系。3、伴随症状，腹痛、里急后重；伴腹部包块、梗阻；伴全身出血性疾病。4、一般情况变化，以利判断有效循环血容量情况5、询问过去有否腹痛、腹泻、痔疮、肛裂病史，有否胃肠道手术史、有否服用抗凝药