术前协议书

术前协议书第一篇范文：人流术前协议书医院妇科门诊人流术前协议书患者姓名__________性别______年龄______住址___________________人工流产是孕早期人为终止妊娠的一种方法，属宫腔操作，在实施过程中可能会出现下列并发症，且与个体因素有关，其中宫颈宫腔粘连的发生率可达0.91%~1.87%，宫颈宫腔粘连的后果可引起闭经或月经量减少、周期性腹痛、子宫内膜异位症、继发性不孕与妊娠异常（如流产、早产、胎死宫内等）。1、人工流产综合症：常在手术过程中发生，症状可轻可重，表现为恶心、呕吐、头昏、心慌、面色苍白、出冷汗，重者发生休克。2、宫腔组织残留：如妊娠天数少，着床晚或位于宫角，引起漏吸。子宫位置、形态、性质发生改变或多次人流、药流、疤痕子宫，使操作带来一定困难，即可造成组织残留，如组织残留可影响子宫收缩致出血，感染等，须再次刮宫。3、子宫吸孔：常发生子宫畸形、疤痕子宫、哺乳期受孕，多次宫腔操作史者，子宫位置特殊或其他原因也有可能发生。4、大出血：子宫肌瘤合并妊娠，畸形子宫，宫腔组织残留过多过大发生机化，过期流产，葡萄胎等在人流刮宫时均易引起大出血。5、宫颈或宫腔粘连：人工流产为负压吸引器操作，术中有可能损伤宫颈或宫腔内膜，有生殖器炎症存在或术后感染，易发生。人流次数越多，发生率越高。6、不孕症：少数人流后出现月经紊乱或发生宫颈宫腔粘连，内膜损伤过度，以及术后感染致子宫内膜炎、盆腔输卵管炎性阻塞等则会引起不孕。7、建议术后将医用几丁糖2ml~3ml注入宫腔底部平卧半小时，能加速创面修复，有效降低手术后粘连的并发症，提高受孕率。8、因人流是侵入性治疗，我院应用人流包是一人一包，每包都经过高压达标灭菌，但不能确定受术者是否带菌，故需HIV、HBsAg初筛。9、医嘱：（1）注意休息，增加营养。（2）避孕、禁房事一个月。（3）禁盆浴、游泳一个月。（4）口服抗生素预防感染。（5）在术后宜常规复诊。________上述情况，_______手术，请病人或家属签字____________。手术者签名：____________________年___月___日第二篇范文：腹腔镜手术术前协议书贵州省职工医院腹腔镜手术术前协议书科别：床号：住院号：姓名：性别：年龄：术前诊断：诊断依据：拟施手术：麻醉方式：腹腔镜手术是一种微损伤手术。它通过在腹腔壁穿刺3-4个5-10CM小孔，将腹腔镜及手术器械放入腹腔进行同开腹手术相同的手术过程。一般情况下，患者可以在手术后3天恢复较轻的工作，可以适度运动。同所有的常规手术一样，腹腔镜手术也有发生并发症的可能。这些可能包括：1、麻醉意外导致呼吸、心跳骤停而危及生命；2、二氧化碳气体栓塞，皮下气肿；3、血管损伤，如腹膜后血管、腹壁、肠系膜血管等；4、腹腔脏器损伤；5、手术后感染；6、术后喉咙不适，偶尔会有手术后恶心、呕吐；7、术前患有心脏病或隐性心脏病、高血压、可能在术中、术后突发。8.术后右上腹疼痛不能缓解。同任何常规手术一样，手术中可能出现的并发症严重时可导致脏器功能障碍，甚至死亡。当手术中因为严重并发症，病变脏器粘连紧密难以完成镜下手术或发现恶性肿瘤时，存在立即中转为经腹手术的可能，尽管这些情况极为罕见，但也有出现的可能。以上并发症均可能在术后、术中发生，重者危及生命。如发生以上情况，望病人及家属理解，协助医护人员做好抢救、治疗及善后工作。如同意手术，请签字，立字为据。家属意见：与病人关系：家属签字：患者意见：年月日第三篇范文：牙齿美容修复术前协议书牙齿美容修复术前协议书一．患者必须与医生良好沟通，详细描述希望达到的牙齿美容修复效果，主治医生将根据患者的实际牙齿状况，为患者判断能否达到期望效果。如果期望过高或偏离牙齿生理健康原则，主治医生将与患者深入沟通，如果沟通不成功或难以达到效果，美容修复将不会开始。二．牙齿美容修复的设计以患者的牙齿健康为前提，主治医生会结合患者的真实状况为之设计至少两套方案供患者选择。对于牙齿排列不齐的患者，有必须告知患者可能正畸的义务。医生应详细向患者解释锁设计计划的步骤、时间安排、费用、可能的维护手段。三．治疗中，医生会尽可能减少患者不适，患者也要注意在牙齿预备时绝不发生移动，以免发生事故。为安全考虑，建议在术中最好关掉手机，或不接打电话。四．患者在术中如有轻微不适，如酸痛、水淋湿衣领、甚至张口时间较长导致疲劳，无需忍耐，只需“哼”出，或举手示意，医生会采取相应措施消除不适。五．对于牙齿排列不齐的患者，为矫正牙齿排列不齐，可能个别异位牙齿需要做去除牙髓、根管治疗后排齐牙齿的修复，需向患者讲清。六．患者需严格遵循医生的要求，在美容修复开始后，不能食用过冷、过热、辛辣等过度刺激食物，以免对牙髓造成过度刺激，导致牙髓炎症。一般在戴牙后一周左右可以恢复正常。七．详细向医生说明您的身体状况，如严重疾病、重大手术活过敏药物等：八．因个体差异，少数患者可能对某些材料过敏，希望患者能如实告知医生，以便医生为患者选择更合适的材料。九．对于牙齿改形、牙齿排列不齐的患者，以及制作瓷贴面、硬质树脂贴面的患者，医生会建议患者制作术前蜡牙，以模拟术后美容牙齿的形态、排列。患者与医生详细沟通对术后形态、排列的意见、想法。医生须根据患者的意见对蜡牙进行简单的调改，直至患者满意。患者对蜡牙形态排列确认满意后，牙齿美容修复计划才能正式开始。医生会与技工沟通，要求技工根据蜡牙形态、排列制作最终美容修复体。十．患者戴牙前有充足的权利审视美容修复体的颜色和形状，但要以首诊时医患双方商讨决定的方案为准。建议患者仔细研究修复体，确定满意后，再请医生粘接固定。患者同意粘接为对现美容修复体效果的认可。一旦固定后，如有异议并需拆除重做，本诊所将酌情收费50%。十一.初戴修复体可能会有冷热轻微敏感等一些症状，请及时与医生联系并详细描述情况，视需要复诊，一般几天内可以迅速解决。十二.牙齿美容修复体制作时间一般为7到10天，为更好的质量，希望患者能在时间方面加以支持，共同达到完美效果。十三.对于在外院制作的修复体如拆除时，由于原修复体内部状况复杂，可能导致牙冠折断等，需额外桩核修复。修复体拆除后，可能由于牙周炎症需要牙周治疗并等待牙周炎症恢复再开始修复，以达到最佳美容修复效果，希望患者理解。十四.医患双方协商后，一致同意确定牙齿美容修复目的为：_______________________________________________________________________________十五、医患双方协商后，一致同意修复种类为：_____________________________________________________________________十六、医患双方协商后，一致同意确定修复范围为：上颌：__________________________________________________下颌：__________________________________________________十七、本次牙齿修复价格为：人民币_____万_____仟_____佰_____拾_____元整。本价格含___________________________________________________费用，不含__________________________________________________________费用。十八、为修复设计、治疗的连贯性，未经主治医生同意，请勿让其他医疗机构参与修复。否则，恕本诊所不能确保最终美容修复的质量。十九、患者应遵守医嘱，配合治疗，定时修复。为您做好后期与长期维护是主治医生的责任，希望能多与医生联系，经常通报情况。为了您的牙齿健康，本诊所建议您每半年做一次全面的口腔检查及专业的口腔清洁。并建议您长期使用牙线维护牙周健康。二十、建议患者术后不要使用含有洗必太的漱口水或药物，以免对瓷冠颜色造成影响。二十一、建议患者术后不要使用含有酒精的漱口水，建议不要酗酒，以免酒精会影响树脂粘接剂的效果，促使其老化。二十二、本诊所美容修复免费保修时间为___年，除外伤原因损坏需收取50%费用外，其他情况损坏一律免收费用（不含治疗费、牙片费等修复以外的费用）患者签字：医生签字：年月日年月日