肝穿刺活组织检查及病理学诊断中的相关技术及应用-吴东波

#LMNOPQRI$,%?@S+TUVWIXY吴东波，陈恩强，白　浪，唐　红（四川大学华西医院感染性疾病中心，成都６１００４１）摘要：肝脏病理学检查在指导临床治疗和评估疾病预后方面具有重要的地位和作用，特别是对疑难肝脏疾病的确诊至关重要。通过开展肝穿刺活组织检查，选用合理的病理学技术方法，有助于病理医生观察肝脏组织的形态学改变，为疾病的诊断、鉴别诊断以及明确病因提供重要参考。介绍了肝活组织病理学诊断的常用技术，以提高临床医师对肝脏病理学改变的认识水平，加强临床与病理联系，为肝脏疾病、特别是疑难肝病的确诊提供有力的帮助。关键词：肝疾病；活组织检查；病理学；诊断中图分类号：Ｒ３６１．２　　　文献标志码：Ａ　　　文章编号：１００１－５２５６（２０１８）１１－２２９５－０５ＬｉｖｅｒｂｉｏｐｓｙａｎｄｒｅｌａｔｅｄｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｉｎｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓＷＵＤｏｎｇｂｏ，ＣＨＥＮＥｎｑｉａｎｇ，ＢＡＩＬａｎｇ，ｅｔａｌ．（ＣｅｎｔｅｒｆｏｒＩｎｆｅｃｔｉｏｕｓＤｉｓｅａｓｅｓ，ＷｅｓｔＣｈｉｎａＨｏｓｐｉｔａｌ，ＳｉｃｈｕａｎＵｎｉｖｅｒｓｉｔｙ，Ｃｈｅｎｇｄｕ６１００４１，Ｃｈｉｎａ）Ａｂｓｔｒａｃｔ：Ｌｉｖｅｒｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｅｘａｍｉｎａｔｉｏｎｐｌａｙｓａｎｉｍｐｏｒｔａｎｔｒｏｌｅｉｎｇｕｉｄｉｎｇｃｌｉｎｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔａｎｄｅｖａｌｕａｔｉｎｇｄｉｓｅａｓｅｐｒｏｇｎｏｓｉｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｉｎｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｄｉｆｆｉｃｕｌｔｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｔｈｅａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆｌｉｖｅｒｂｉｏｐｓｙａｎｄｐｒｏｐｅｒｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｈｅｌｐｓｐａｔｈｏｌｏｇｉｓｔｓｔｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｍｏｒｐｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｈａｎｇｅｓｏｆｔｈｅｌｉｖｅｒａｎｄｔｈｕｓｐｒｏｖｉｄｅｓａｒｅｆｅｒｅｎｃｅｆｏｒｄｉｓｅａｓｅｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ｄｉｆｆｅｒｅｎｔｉａｌｄｉａｇｎｏｓｉｓ，ａｎｄｃｌａｒｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｅｔｉｏｌｏｇｙ．Ｔｈｉｓａｒｔｉｃｌｅｉｎｔｒｏｄｕｃｅｓｔｈｅｃｏｍｍｏｎｌｙｕｓｅｄｔｅｃｈｎｉｑｕｅｓｆｏｒｌｉｖｅｒｂｉｏｐｓｙ，ｉｎｏｒｄｅｒｔｏｉｍｐｒｏｖｅｔｈｅｕｎｄｅｒｓｔａｎｄｉｎｇｏｆｌｉｖｅｒｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｃｈａｎｇｅｓａｍｏｎｇｃｌｉｎｉｃｉａｎｓ，ｓｔｒｅｎｇｔｈｅｎｔｈｅａｓｓｏｃｉａｔｉｏｎｂｅｔｗｅｅｎｃｌｉｎｉｃａｌｐｒａｃｔｉｃｅａｎｄｐａｔｈｏｌｏｇｙ，ａｎｄｐｒｏｖｉｄｅｈｅｌｐｔｏｔｈｅｄｉａｇｎｏｓｉｓｏｆｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ，ｅｓｐｅｃｉａｌｌｙｄｉｆｆｉｃｕｌｔｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ．Ｋｅｙｗｏｒｄｓ：ｌｉｖｅｒｄｉｓｅａｓｅｓ；ｂｉｏｐｓｙ；ｐａｔｈｏｌｏｇｙ；ｄｉａｇｎｏｓｉｓｄｏｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００１－５２５６．２０１８．１１．００６收稿日期：２０１８－０９－０４；修回日期：２０１８－０９－１４。作者简介：吴东波（１９８４－），男，讲师，博士，主要从事病毒性肝炎与肝病的基础与临床研究。通信作者：唐红，电子信箱：[e-mail]。　　随着基础研究、影像学技术及检验水平的完善和发展，肝脏疾病的临床诊断水平不断提高，涌现出了一些肝脏疾病的无创评价手段，如肝脏弹性成像技术ＦｉｂｒｏＳｃａｎ＠、血清学指标（ＦＩＢ－４、ＡＰＲＩ）、影像学技术等，一定程度上减少了临床对肝穿刺活组织检查的需求［１］。但是，肝脏病理学检查在指导临床治疗和评估疾病预后方面仍然具有重要的地位和作用，特别是对疑难肝脏疾病的确诊至关重要。本文将从肝组织活检术的临床应用、常规病理学技术及分子病理学技术的角度，介绍肝脏组织病理学技术的有关临床应用及技术进展，以期进一步推动和提高肝脏疾病的临床诊疗水平。１　肝组织活检术的临床应用１．１　肝组织活检术的适应证　肝活组织检查临床应用的目的主要为诊断疾病、评估病情、协助制订临床治疗策略［２－３］。具体适应证包括：慢性肝病的分级与分期；肝占位性病变的诊断；不明原因肝功能异常、不明原因发热伴肝脾肿大、不明原因黄疸等病因诊断；隐匿性肝硬化的诊断；肝脂肪性病变的评估；肝移植术后肝功能的评估等［３－５］。１．２　肝组织活检术的分类　目前，肝组织活检术的方式主要包括：经皮肝穿刺活组织检查、经颈静脉肝穿刺活组织检查、外科／腹腔镜肝活组织检查、栓塞肝穿刺活组织检查、超声内镜引导下肝穿刺活组织检查［３，６］。上述５种方法各有优缺点，临床医师需要根据患者及临床工作的实际情况进行选择。１．２．１　经皮肝穿刺活组织检查　经皮肝穿刺活组织检查是目前临床最常用的肝活组织检查方法，常通过超声或者ＣＴ实时引导下进行，可以在临床常规开展，相关的临床不良事件报道率较低［３］。特别是采用同轴穿刺技术后，可以多次、多点取样，保证了充足的穿５９２２吴东波，等．肝穿刺活组织检查及病理学诊断中的相关技术及应用刺样本量，减少重复穿刺导致组织损伤及肿瘤针道转移的风险［７］。１．２．２　经颈静脉肝穿刺活组织检查　经颈静脉肝活组织检查特别适用于病态肥胖、合并腹水、肝硬化明显、凝血功能障碍患者［３］，但是需要操作人员掌握影像介入技术，且需要专门的穿刺设备，不易在基层单位开展。近期研究［８］提示，通过调整活组织检查针切口方向，相对于常规经颈静脉肝活组织检查获得较小且断裂的组织，可得到较为满意的组织学取材。１．２．３　外科／腹腔镜肝组织活检　外科／腹腔镜肝组织活检可以在行外科手术的患者中伴随进行，目前认为，该术式较普通肝组织活检能够获得足够多的组织量，且可以进行外科的干预止血，总体上是安全可行的［３］。需要注意的是，外科楔形切除标本有高估评价纤维化的可能，需要病理科医师镜检时注意区分。该术式需要专业的外科医生进行操作，费用相对较高，需要综合患者的情况适时选择。１．２．４　栓塞肝穿刺活组织检查　栓塞肝组织活检术是指在经皮肝穿刺活组织检查术的基础上，通过往穿刺通道中栓塞胶原纤维或栓塞材料，降低出血风险，特别适用于有高出血风险的患者，如肝移植术后患者［９－１０］。１．２．５　超声内镜引导下肝穿刺活组织检查　超声内镜引导下肝活组织检查是指通过超声内镜实时引导下，采用细针或者活组织检查针进行肝穿刺，通过多次取样，可获取充足的组织，安全性良好，同时采用镇静，可有效减少患者的疼痛和不适感［６，１１］。由于超声内镜需要专门的医疗设备和专业操作人员，因此需要结合患者及医院开展情况综合考虑。１．３　肝穿刺标本的评估１．３．１　肝穿刺标本的质控　美国肝病学会肝穿刺活组织检查指南［３］的推荐意见为肝组织穿刺标本，组织长度应在２．０ｃｍ以上，显微镜下包含１１个汇管区；全国肝胆肿瘤及移植病理协作组［１２］根据国内的实际情况，提出肝移植肝穿刺组织应至少含≥６个结构完整的汇管区（通常１～２条，长１．５～２．０ｃｍ肝穿刺组织可满足诊断要求）；对肝占位性病变而言，一般应于病灶和周边肝组织各穿刺１条组织，以便相互对照病变情况［１３］。目前，临床常规的肝穿刺针为１６Ｇ或１８Ｇ，建议采用１６Ｇ穿刺针，以获得更多的肝组织面积和汇管区，可避免因组织量过少给病理诊断带来的困难，避免临床漏诊和误诊的可能［１４］。１．３．２　肝穿标本的预处理　通常结合临床病史，提前与病理科医师沟通，根据需要选用不同的标本处理方法。常规活组织检查标本采用４％中性缓冲甲醛固定，如果遗传代谢性肝病，应同时留取组织采用戊二醛固定后送电镜检查；如果考虑糖原贮积症，固定液应改用９５％酒精；如果考虑观察脂质和卟啉成分，应留取少量新鲜组织做冰冻切片观察；如果考虑细菌或者病原体感染，应留取组织培养。１．４　肝穿刺活组织检查的注意事项１．４．１　肝组织活检术前的准备工作　给予患者充分的知情同意、风险与利益，签署知情同意书；同时手术前需要评估患者的血常规、凝血功能、血型，熟悉患者的影像学资料。此外，还需要注意患者的合并用药情况，是否使用了抗血小板药物及抗凝药物等。１．４．２　肝组织活检术的禁忌证　绝对禁忌证包括：不配合的患者、严重的凝血障碍、肝脏感染性疾病、肝外胆管阻塞、不具备输血条件等；相对禁忌证包括：腹腔积液、腹腔及胸腔感染、病态肥胖、血管性病变、淀粉样变性、肝包虫病、血友病等［３－５］。１．４．３　肝组织活检术的并发症　包括疼痛（发生率８４％），出血（发生率０～５．９％）、死亡（发生率０～０５％）及其他并发症（气胸、血胸、胆汁性腹膜炎、感染、胆道炎、神经痛等）［３］。２　常规病理学技术在肝脏病理诊断中的应用２．１　ＨＥ染色　通过常规的ＨＥ染色，可以观察肝脏组织学的改变，根据组织学的镜检结果可以判断肝脏的基本病变［１５－１６］。形态学观察的具体内容包括：（１）肝细胞病变。包括肝细胞变性（脂肪肝变性、水样变性、气球样变、羽毛样变性、嗜酸性变性、Ｍａｌｌｏｒｙ小体、毛玻璃样干细胞、苍白小体、细胞内色素颗粒等），肝细胞凋亡与坏死（嗜酸性小体、点状坏死、融合坏死、桥接坏死、大块肝坏死），肝细胞再生（肝细胞核分裂现象、细胞多形性、菊形团及假腺腔形成、肝板厚度、肝祖细胞增生、肝细胞大细胞变及小细胞变）；（２）肝窦间质细胞改变。包括Ｋｕｐｆｆｅｒ细胞、肝窦内皮细胞、淋巴细胞、星状细胞等；（３）肝纤维化。包括汇管区纤维化、汇管区周围纤维化，窦周纤维化、桥接纤维化、其他类型的纤维化等；（４）胆管损伤与胆汁淤积性病变。包括胆管损伤、细胆管反应、胆管性纤维化及肝硬化、肝细胞胆汁淤积、毛细胆管胆汁淤积等。根据６９２２临床肝胆病杂志第３４卷第１１期２０１８年１１月　ＪＣｌｉｎＨｅｐａｔｏｌ，Ｖｏｌ．３４Ｎｏ．１１，Ｎｏｖ．２０１８上述肝组织病理学改变，ＲｏｍｉｌＳａｘｅｎａ教授［１７］将肝脏疾病形态学改变分成７种模式：汇管区细胞浸润模式（ｐｏｒｔａｌｃｅｌｌｕｌａｒｉｎｆｉｌｔｒａｔｅｓ）、胆管反应模式（ｄｕｃｔｕｌａｒｒｅａｃｔｉｏｎ）、小叶损伤模式（ｌｏｂｕｌａｒｉｎｊｕｒｙ）、脂肪变模式（ｓｔｅａｔｏｓｉｓ）、似正常模式（ｎｅａｒ－ｎｏｒｍａｌａｐｐｅａｒａｎｃｅ）、纤维化模式（ｆｉｂｒｏｓｉｓ）、占位病变模式（ｍａｓｓｌｅｓｉｏｎ）。通过这种病理学模式改变的识别，可以清晰地将肝脏病理学改变归类，进一步将病理学模式的诊断与临床病史、实验室检查相结合，缩小鉴别诊断地范围，明确病因，帮助临床医师扩展临床思维，提高诊断水平。２．２　组织化学染色　在肝脏疾病的临床病理诊断中，特殊染色具有定性准确、方法简单、结果可靠的特点，恰当选择特殊染色或免疫组化染色对明确病变性质、判断病变程度具有重要意义［１６，１８－１９］。肝脏病理学常用的组织化学染色及其应用包括：（１）显示纤维化及网状支架。可以采用网状纤维染色、Ｍａｓｓｏｎ三色染色、苦味酸天狼星红染色、弹力纤维染色等方法进行。观察胶原纤维、网状纤维及弹力纤维等组分，对于判断肝脏组织结构改变（如肝板厚度）、纤维化程度及范围很有价值［１９］；（２）细胞内成分或沉积物显示。可以采用过碘酸希夫法（ＰＡＳ）显示糖原成分，多显蓝－雪夫试剂染色法（ＡＢ／ＰＡＳ）显示黏液物质，普鲁士蓝法显示铁颗粒，罗丹宁染色及Ｔｉｍｍ染色显示铜颗粒，淀粉酶－ＰＡＳ法（Ｄ－ＰＡＳ）显示Ｋｕｐｆｆｅｒ细胞、小胆管基底膜等，刚果红染色显示淀粉样物质沉积，油红Ｏ及苏丹Ⅲ染色显示细胞内脂滴形成，Ｓｃｈｍｏｒｌ反应提示细胞内色素颗粒成分来源，甲苯胺蓝染色显示肥大细胞等［１８－２０］；（３）病原微生物观察。通过抗酸染色、ＰＡＳ染色、六胺银染色可以观察组织中是否有细菌、真菌等病原体的感染［１６］。３　新兴病理学技术在肝脏病理诊断中的应用３．１　免疫组化染色　免疫组化染色技术在现代病理学诊断中的作用越来越明显，其操作简单，应用广泛，可以在肝脏病理学检查中常规开展，用于肝组织内结构成分、代谢产物、肿瘤来源、感染因子等的检测［１６］。（１）肝细胞结构成分的标记：如标记上皮的ＣＫ，标记肝细胞来源的ＨｅｐＰａｒ１；标记胆管的ＣＫ７、ＣＫ１９，标记血管内皮的