2018临床医师实践技能知识考点六十五)

肋骨骨折三、肋骨骨折重点内容速记表6-4。表6-4肋骨骨折重点内容速记好发部位第4-7肋骨长而薄，最易折断。多根多处肋骨骨折将使局部胸壁失去完整肋骨支撑而软化，出现反常呼吸运动，即吸气时软化区胸壁内陷，呼气时外突，又称为连枷胸。X线胸部X线照片可显示肋骨骨折断裂线和断端错位。处理原则是镇痛、清理呼吸道分泌物、固定胸廓和防治并发症。【必备例题】女性，55岁，1小时前不慎从3米高处跌落，左胸着地，左胸部感剧烈疼痛，伴轻度呼吸困难，无意识障碍，既往无特殊疾病史，否认食物、药物过敏史。查体：T36.5℃，P119次/分，R25次/分，BP96/63mmHg。意识清晰，查体合作，左胸壁轻度皮下淤血，可触及多处肋骨断端，存在胸壁反常呼吸运动，听诊示左肺呼吸音减弱。辅助检查：胸部X线片可见胸腔积液及气胸线，图6-2。图6-2胸部X线片解析：(一)诊断及诊断依据诊断：外伤性血气胸；多根多处肋骨骨折。诊断依据：1.患者外伤史明确。2.查体发现左胸多处肋骨断端，存在胸壁反常呼吸运动。3.听诊示左胸呼吸音减低，有肺损伤及呼吸受限体征。4.胸部X线片提示胸腔积液及气胸线。(二)鉴别诊断胸壁软组织挫伤：可出现胸壁疼痛，但该患者胸壁可触及多处肋骨断端，存在反常呼吸运动，与普通胸壁软组织挫伤不同，可鉴别。(三)进一步检查1．血常规，血生化、中心静脉压、心电图等检查，评价一般情况及有无失血性休克存在。．凝血功能检查，以明确胸部出血是否存在血液系统疾病的参与。3.血气分析检查，进一步评价呼吸功能。(四)治疗原则1．休息、制动，监测病情。2．补充血容量，纠正电解质紊乱。3．行胸腔闭式引流。4．手术治疗，固定骨折肋骨，矫正胸壁畸形。第二节心血管系统心力衰竭一、慢性心力衰竭（一）病因1．原发性心肌损害（1）缺血性心肌损害冠心病心肌缺血和（或）心肌梗死是引起心力衰竭的最常见的原因之一。（2）心肌炎和心肌病以病毒性心肌炎及原发性扩张型心肌病最为常见。（3）心肌代谢障碍性疾病以糖尿病心肌病最为常见，其他如维生素B1缺乏及心脏淀粉样变性目前国内均属常见。2．心脏负荷过重（1）压力负荷（后负荷）过重见于高血压、主动脉瓣狭窄、肺动脉高压、肺动脉瓣狭窄等左、右心室收缩期射血阻力增加的疾病。（2）容量负荷（前负荷）过重见于：①心脏瓣膜关闭不全，血液返流。②左、右心或动静脉分流性先天性心血管病如间隔缺损、动脉导管未闭等。此外，伴有全身血容量增多或循环血量增多的疾病如慢性贫血、甲状腺功能亢进症等心脏的容量负荷也必然增加。（二）诱因1．感染呼吸道感染是最常见，最重要的诱因。2．心律失常心房颤动是诱发心力衰竭最重要的因素。3．血容量增加如摄入纳盐过多，静脉输入液体过多、过快等。4．劳累或情绪激动如妊娠后期及分娩过程，暴怒等。5．治疗不当如不恰当停用洋地黄类药物或降血压药等。6．原有心脏病变加重或并发其他疾病如冠心病发生心肌梗死，风湿性心瓣膜病出现风湿活动；合并甲状腺功能亢进或贫血等。（三）临床表现慢性左心衰竭以肺循环淤血及心排血量降低表现为主。1．症状：（1）呼吸困难①劳力性呼吸困难，是最早出现的症状；②端坐呼吸；③夜间阵发性呼吸困难；④急性肺水肿。（2）咳嗽、咳痰、咯血。白色浆液性泡沫状痰为其特点。（3）乏力、疲倦、头昏、心慌。（4）少尿及肾功能损害症状。少尿，血尿素氮、肌酐升高等。2．体征：肺部湿性罗音，可从局限于肺底直至全肺；心脏扩大，肺动脉瓣区第二心音亢进及舒张期奔马律。慢性右心衰竭以体循环淤血表现为主。1．症状：（1）消化道症状，胃肠道及肝淤血引起腹胀、食欲不振、恶心、呕吐等是右心衰最常见的症状。（2）劳力性呼吸困难。2．体征：（1）水肿右心衰竭以体循环淤血的表现为主。体静脉压力升高使皮肤等软组织出现水肿，其特征为首先出现于身体最低垂的部位，常为对称性可压陷性。胸腔积液更多见于全心衰时，以双侧多见，如为单侧则以右侧更为多见。（2）颈静脉征颈静脉搏动增强、充盈、怒张，是右心衰时的主要体征，肝颈静脉反流征阳性则更具特征性。在右心衰竭的患者中。如在肝区加压30～60秒，可见颈外静脉充盈水平升高，称为肝颈静脉反流征。正常情况下不会出现颈静脉搏动，只有在三尖瓣关闭不全颈静脉怒张时才可看到，应与颈动脉搏动相鉴别。（3）肝大肝因淤血肿大常伴压痛，持续慢性右心衰可致心源性肝硬化，晚期可出现黄疸及大量腹水。（4）心脏体征除基础心脏病的相应体征之外，右心衰时可因右心室显著扩大而出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音。右心衰继发于左心衰而形成的全心衰，当右心衰出现之后，右心排血量减少，因此阵发性呼吸困难等肺淤血症状反而有所减轻。扩张型心肌病等表现为左、右心室同时衰竭者，肺淤血征往往不很严重，左心衰的表现主要为心排血量减少的相关症状和体征。（四）并发症1．心律失常2．电解质紊乱3．肝淤血4．血栓栓塞（五）实验室检查和其他检查1．X线检查①心影大小及外形。②肺淤血的有无及其程度直接反映心功能状态。2．超声心动图。①比X线更准确地提供各心腔大小变化及心瓣膜结构及功能情况。②估计心脏功能以收缩末期和舒张末期的容量差计算射血分数（EF）值。正常EF值50%，运动时至少增加5%。③放射性核素检查（六）诊断心力衰竭的诊断是综合病因、病史、症状、体征及客观检查而做出的。首先应有明确的器质性心脏病的诊断。左心衰竭的肺淤血引起不同程度的呼吸困难，右心衰竭的体循环淤血引起的颈静脉怒张、肝肿大、水肿等是诊断心衰的重要依据。来源：金樟教育集团医考事业部