2018临床医师实践技能知识考点(七十九)

／L。解析：(一)诊断及诊断依据诊断：急性胃炎诊断依据：1．青年男性，急性起病。2．6小时前大量饮酒后出现上腹痛，突然出现持续上腹烧灼样痛，进行性加剧，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹痛稍缓解。3．体格检查：巩膜无黄染，腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。神经系统查体未见明显异常。4．实验室检查：血WBC计数正常，血、尿AMY均正常。(二)鉴别诊断1．急性胆囊炎：可出现腹痛，但疼痛部位应为右上腹，与该患者不符，可行B超检查进一步明确诊断。2．急性胰腺炎：该患者血、尿淀粉酶正常，血常规正常，与之不符，可进一步完善腹部B超、腹部CT等检查明确病情。3．急性阑尾炎：该患者无转移性有下腹痛表现，血常规时白细胞正常，均不支持急性阑尾炎诊断。(三)进一步检查1．复查血生化及血常规，完善心电图等常规检查了解机体功能状态。2．腹部B超、腹部CT等检查：明确有无急性胆囊炎、急性胰腺炎等疾病。3.胃镜检查。(四)治疗原则1．休息，戒酒，合理饮食，减少食物对胃黏膜刺激。2．保护胃黏膜治疗及给予抑制胃酸分泌药物，如质子泵抑制剂或H2受体拮抗剂等。3．患者疼痛剧烈时可适当予以解痉止痛治疗。消化性溃疡消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，即胃溃疡(gastriculcer，GU)和十二指肠溃疡(duodenalulcer，DU)，溃疡形成与胃酸／胃蛋白酶的消化作用有关。溃疡的黏膜缺损超过黏膜肌层。一、病因溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用。在正常生理情况下，胃十二指肠黏膜具有一系列防御和修复机制，当某些因素损害了这一机制才可能发生胃酸／胃蛋白酶侵蚀黏膜而导致溃疡形成。幽门螺杆菌和非甾体抗炎药是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见病因。少见的特殊情况，当过度胃酸分泌远远超过黏膜的防御作用也可能导致消化性溃疡发生。二、临床表现上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但部分患者可症状轻或无症状，而以出血、穿孔等并发症为首发症状。典型的消化性溃疡有如下临床特点。1．慢性过程，病史可达数年至数十年。2．周期性发作，发作与自发缓解相交替，发作常有季节性，多在秋冬或冬春之交发病，可因精神情绪不良或过劳而诱发。．发作时上腹痛呈节律性：DU表现为疼痛在两餐之间发生(饥饿痛)，持续至下餐进食后缓解；GU表现为餐后约1小时发生，经1～2小时后逐渐缓解，至下餐进食后再重复上述节律。部分患者(DU患者较多见)疼痛还会在午夜发生(夜间痛)。上腹痛常可在服用抗酸药后缓解。4．部分患者无上述典型疼痛，而仅为无规律性的上腹隐痛或不适。具或不具典型疼痛者均可伴有反酸、嗳气、上腹胀、恶心、呕吐等症状。5．体征溃疡活动时上腹部可有局限性压痛，缓解期无明显体征。表6-14胃溃疡和十二指肠溃疡的区别胃溃疡(GU)十二指肠溃疡(DU)好发部位胃角和胃窦小弯球部(前壁较常见)发病年龄中老年，比DU晚10年青壮年发病机理主要是保护因素减弱主要是侵袭因素增强BAO（胃酸基础分泌量）正常或偏低增高MAO（胃酸最大分泌量）正常或偏低增高(20％一50％)与应激关系不明显明显Hp检出率70％～80％90％疼痛餐后1小时疼痛一1～2小时逐渐缓解下次进餐再痛餐前痛一进餐后缓解一餐后2～4小时再痛一进食后缓解。腹痛特点多为进食痛多为饥饿痛，夜间痛癌变癌变率1％否三、并发症1．出血是消化性溃疡最常见的并发症，也是上消化道大出血最常见的病因。2．穿孔溃疡穿孔临床上可分为急性、亚急性和慢性三种类型。3．幽门梗阻主要是由DU或幽门管溃疡引起。4．癌变少数(1%以下)GU可发生癌变，癌变发生于溃疡边缘。一般发生在有长期慢性GU病史、年龄在45岁以上、溃疡顽固不愈的患者。四、检查1．胃镜检查及胃黏膜活组织检查是确诊消化性溃疡首选的检查方法。2．X线钡餐检查适用于胃镜检查有禁忌或不接受胃镜检查者。溃疡的X线征象有直接和间接两种：龛影是直接征象，对溃疡有确诊价值；局部压痛、十二指肠球部激惹和球部变形、胃大弯侧痉挛性切迹均为间接征象，仅提示可能有溃疡。3．幽门螺杆菌检测应列为消化性溃疡诊断的常规检查项目。快速尿素酶试验、组织学检查和幽门螺杆菌培养；13C或14C尿素呼吸试验、粪便幽门螺杆菌抗原检测及血清学检查。4．胃液分析和血清胃泌素测定一般仅在疑有胃泌素瘤时作鉴别诊断之用。五、诊断慢性病程、周期性发作的节律性上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。确诊有赖胃镜检查。X线钡餐检查发现龛影亦有确诊价值。六、治疗1．一般治疗避免过劳和精神紧张。调整饮食，戒烟、酒。尽可能停用NSAIDs。2．药物治疗缓解症状和促进溃疡愈合作用。药物可分为抑制胃酸分泌的药物和保护胃黏膜药物两大类。根除幽门螺杆菌是彻底治愈溃疡病的关键。1)抑制胃酸药物：H2受体拮抗剂(H2RA)可抑制基础及刺激的胃酸分泌。PPI抑酸作用比H2RA更强且作用持久。DU患者总疗程为PPI2～4周或H2RA4～6周；GU患者总疗程为PPI4～6周或H2RA6～8周。2)保护胃黏膜药物：铝制剂、铋制剂等。长期服用可能发生铋在体内过量积蓄，故不宜长期服用(DU患者4～6周；GU6～8周)。米索前列醇具有抑制胃酸分泌、增加胃十二指肠黏膜的黏液和碳酸氢盐分泌和增加黏膜血流等作用；腹泻是常见不良反应，因会引起子宫收缩故孕妇忌服。3)根除幽门螺杆菌治疗：目前推荐以PPI或胶体铋为基础加上两种抗生素的三联治疗方案(表6-15)。治疗失败后的再治疗比较困难，可换用另外两种抗生素，或采用PPI、胶体铋合用两种抗生素的四联疗法。对根除幽门螺杆菌治疗，PPI与抗生素的协同作用较H2RA好。表6-15两种抗生素的三联治疗常用方案【必备例题】男性，43岁，间歇性上腹部烧灼痛6年，加重3天。患者6年前无诱因出现阵发性上腹部烧灼样痛，饥饿时、夜间更为明显，进食后可缓解。腹痛发作时伴反酸、嗳气、烧心等不适，未诉恶心、呕吐，二便正常。间断服用“西米替丁”治疗有效，但未予系统诊治。3天前跑马拉松后上述症状再次发作并较前加重，腹痛特点同前，为进一步诊治来医院。既往体健，无食物、药物过敏史。家族史阴性。查体：T36．6℃，意识清晰，巩膜无黄染，结膜无充血，双肺呼吸音清，心律规整，未闻及病理性杂音。腹软，剑突下轻压痛，无反跳痛、肌紧张。肝脾未触及，麦氏点无压痛，Murphy征阴性，肝肾区无叩痛，肠鸣音正常。神经系统查体正常。解析：(一)诊断及诊断依据诊断：十二指肠溃疡诊断依据：1．中年男性，慢性病程，急性加重。2．主要表现6年来阵发性上腹部空腹痛及饥饿痛，呈烧灼样，伴反酸、嗳气、烧心等不适，应用H2受体拮抗剂治疗有效，本次剧烈运动后诱发。3．查体主要表现剑突下轻压痛，余未见明显异常。来源：金樟教育集团医考事业部