2018临床医师实践技能知识考点(一百)

学刮片检查，宫颈活检等鉴别。（六）、检查包括B型超声、宫腔镜、腹腔镜、子宫输卵管造影等检查以协助诊断和鉴别诊断。（七）、治疗1．随访观察无症状肌瘤一般不需要治疗，特别是近绝经期妇女。每3～6个月随访一次。2．药物治疗适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不宜手术者。(1)促性腺激素释放激素类似物(GnRH-a)：常用药物有亮丙瑞林或戈舍瑞林。应用指征：①缩小肌瘤以利于妊娠。②术前治疗控制症状、纠正贫血。③术前应用缩小肌瘤，降低手术难度，或使阴式手术成为可能。④对近绝经的妇女，提前过渡到自然绝经，避免手术。(2)其他药物：米非司酮，作为术前用药或提前绝经使用。但不宜长期使用，以防其拮抗糖皮质激素的副作用。3．手术治疗手术适应证：①月经过多致继发贫血。②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛。③有膀胱、直肠压迫症状。④能确定肌瘤是不孕或反复流产的唯一原因者。⑤肌瘤生长较快，怀疑有恶变。年龄较大者术前应行分段诊刮术。术式有：(1)肌瘤切除术：适用于希望保留生育功能的患者。可经腹或腹腔镜下切除，黏膜下肌瘤可经阴道或官腔镜下切除。术后有50％复发机会，约1／3患者需要再次手术。(2)子宫切除术：不要求保留生育功能或疑有恶变者，可行子宫切除术。术前应行宫颈刮片细胞学检查，排除宫颈恶性病变。【必备例题】女性，52岁，因月经周期缩短，经期延长及经量增多13个月就诊。患者平素月经正常，约4～5／28～30天，经量中等，无痛经。近13个月来月经周期缩短，经期延长至8／23天，经量增多，不伴痛经。G1P1，为足月顺产。带环已20年。4年前妇科检查发现子宫肌瘤，具体不详，此后未再复查。妇科检查：外阴(-)，阴道(-)，宫颈光滑，子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬，双侧附件(-)。实验室检查：WBC7．1×109／L，Hb93g／L，PLT182×109／L。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：子宫肌瘤，宫内节育器诊断依据1.子宫肌瘤：中年女性，主要表现月经量多及轻度贫血(Hb93g／L)，妇科检查子宫如孕12周大小，表面凸凹不平，质硬。2.宫内节育器：带环已20年。（二）鉴别诊断1.子宫腺肌瘤：也可表现为月经量多，子宫增大，质硬。但腺肌瘤常伴痛经，血清CA125及B型超声可协助诊断。2.子宫肌瘤恶变或子宫肉瘤：患者既往有子宫肌瘤病史但肌瘤大小不详，且5年来未再复查过，不知是否近期生长快。故恶变不能完全除外。通过B型超声及刮宫可协助诊断；对术中的子宫标本需仔细检查。（三）进一步检查1.B型超声检查。2.取环及分段刮宫，刮出物送病理检查。3.完善术前化验。（四）治疗原则开腹探查，切除子宫。术后抗贫血治疗。卵巢肿瘤卵巢肿瘤是常见的妇科肿瘤，在各种年龄均可发病。组织成分非常复杂，常见的组织类型有上皮性肿瘤，生殖细胞肿瘤，性索间质肿瘤和转移性肿瘤。一、临床表现1.卵巢良性肿瘤早期肿瘤较小，多无症状。肿瘤增至中等大小时，感腹胀或腹部扪及肿块，边界清楚。妇科查体在子宫一侧或双侧触及球形肿块，多为囊性，表面光滑，活动与子宫无粘连。若肿瘤长大充满盆、腹腔即出现压迫症状，如尿频、便秘、气急、心悸等。腹部膨隆，包块活动度差，叩诊呈鼓音，无移动性浊音。2.卵巢恶性肿瘤早期常无症状。主要症状为腹胀，腹部肿块及腹水。肿瘤若向周围组织浸润或压迫神经，可引起腹痛、腰痛或下肢疼痛；若压迫盆腔静脉，出现下肢浮肿；若为功能性肿瘤，产生相应雌激素或雄激素过多的症状。晚期可表现为消瘦、严重贫血等恶病质征象。妇科检查可在阴道后穹窿触及盆腔内硬结节，肿块多为双侧，实性或半实性，表面凹凸不平，不活动，常伴有腹水。有时在腹股沟、腋下或锁骨上可触及肿大淋巴结。二、并发症(1)蒂扭转：为常见的妇科急症，约10％的卵巢肿瘤可发生蒂扭转。蒂扭转的典型症状是体位改变后突然发生一侧下腹剧痛，常伴恶心、呕吐甚至休克。双合诊检查可扪及压痛的肿块，以蒂部最明显。有时不全扭转可自然复位，腹痛随之缓解。治疗原则是一经确诊，尽快行剖腹探查术。(2)破裂：约3％卵巢肿瘤会发生破裂。有自发性破裂和外伤性破裂。体征有腹部压痛、腹肌紧张，可有腹水症，盆腔原存在的肿块消失或缩小。考虑肿瘤破裂时应立即手术。(3)感染：较少见，多继发于肿瘤扭转或破裂，也可来自邻近器官感染灶(如阑尾脓肿)的扩散。治疗原则是抗感染治疗后，手术切除肿瘤。感染严重者，应尽快手术去除感染灶。(4)恶变：肿瘤迅速生长尤其双侧性，应考虑有恶变可能，诊断后应尽早手术。三、检查1．影像学检查①B型超声检查：临床诊断符合率90％，但不易测出直径1cm的实性肿瘤，可了解肿块的部位、大小、形态，囊性或实性，囊内有无乳头。彩色多普勒超声扫描可测定卵巢及其新生组织血流变化，对诊断有帮助。②腹部X线摄片：卵巢畸胎瘤可显示牙齿、骨质及钙化囊壁。③CT、MRI、PET检查：可显示肿块及肿块与周围的关系，肝、肺有无结节及腹膜后淋巴结有无转移。良性肿瘤囊壁薄。光滑，囊内均匀；恶性肿瘤轮廓不规则，向周围浸润或伴腹水。2．肿瘤标志物①血清CA125：敏感性较高，特异性较差。80％卵巢上皮性癌患者血清CA125水平升高；90％以上患者CA125水平与病情缓解或恶化相关，故可用于病情检测。②血清AFP：对卵黄囊瘤有特异性诊断价值。未成熟畸胎瘤、混合性生殖细胞肿瘤中含卵黄囊成分者，AFP也可升高。③hGG：对原发性卵巢绒毛膜癌有特异性。④性激素：颗粒细胞瘤、卵泡膜细胞瘤产生较高水平雌激素。浆液性、黏液性囊腺瘤或勃勒纳瘤有时也可分泌一定雌激素。3．腹腔镜检查可直接观察肿块外观和盆腔、腹腔及横膈等部位，在可疑部位进行多点活检，抽取腹水行细胞学检查。．细胞学检查可抽取腹水或腹腔冲洗液和胸腔积液，行细胞学检查。四、鉴别诊断1.卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别。表6-25卵巢良性肿瘤与恶性肿瘤鉴别鉴别内容良性肿瘤恶性肿瘤病史病程长，生长缓慢病程短，迅速增大包块部位及性质单侧多，囊性，光滑，活动双侧多，实性或囊性，不规则，固定，后穹窿实性结节或包块腹水征多无常有腹水，可能查到恶性细胞一般情况良好可有消瘦、恶病质B型超声为液性暗区，边界清晰，有间隔光带液性暗区内有杂乱光团、光点、界限不清CA125（＞50岁）＜35IU/ml＞35IU/ml2.卵巢良性肿瘤的鉴别诊断（1）卵巢瘤样病变滤泡囊肿和黄体囊肿最常见。多为单侧，直径＜5cm，壁薄，暂行观察或口服避孕药，2~3个月内自行消失，提示本病（如持续存在或长大，提示卵巢肿瘤）。（2）输卵管卵巢囊肿为炎性囊性积液，常有不孕或盆腔感染史，两侧附件区条形囊性包块、边界较清，活动受限。（3）子宫肌瘤肌瘤常为多发性，与子宫相连，检查时肿瘤随宫体及宫颈移动。B超检查可协助鉴别。（4）妊娠子宫妊娠早期或中期时，子宫增大变软，峡部更软，双合诊时宫体与宫颈似不相连，易将宫体误认为卵巢肿瘤。但妊娠妇女有停经史，作hCG测定或超声检查可协助鉴别。（5）腹水大量腹水与巨大卵巢囊肿应注意鉴别。腹水常有肝脏、心脏基础疾病，平卧时腹部两侧突出如蛙腹，叩诊腹部中间鼓音，两侧浊音，移动性浊音阳性；巨大囊肿平卧时腹部中间隆起，叩诊浊音，腹部两侧鼓音，无移动性浊音，边界清楚。3.卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断（1）子宫内膜异位症可于子宫一侧或双附件区扪及粘连不活动的包块或结节，但本病多伴进行性痛经，性交痛，月经异常，结节或包块多伴触痛。结合B超、腹腔镜检查多可明确。（2）结核性腹膜炎常合并腹水，盆腹腔内粘连性块状物形成。但多发于年轻、不孕妇女，伴月经稀少或闭经。多有肺结核史。妇科查体肿块位置较高，形状不规则，界限不清，不活动。叩诊鼓音和浊音分界不清。X线胸片检查、B超检查、必要时剖腹探查取活组织病理检查可明确。（3）生殖道以外的肿瘤须与腹膜后肿瘤，直肠癌，乙状结肠癌鉴别。肠道肿瘤多有消化道症状。B超检查、钡剂灌肠、乙状结肠镜等有助于鉴别。（4）转移性卵巢肿瘤对于双侧性、中等大、肾形，活动的实性肿块，应疑为转移性卵巢肿瘤。应注意寻找原发病灶。来源：金樟教育集团医考事业部