2018临床医师实践技能知识考点(六十八)

安全、迅速、有效且能根治心动过速的优点，应优先考虑应用。四、室性期前收缩（一）病因正常人与各种心脏病患者均可发生室性期前收缩。室性期前收缩常见于冠心病、心肌病、风湿性心脏病与二尖瓣脱垂患者。（二）心电图检查心电图的特征如下：1．提前发生的QRS波群，时限通常超过0．12s、宽大畸形，ST段与T波的方向与QRS主波方向相反。2．室性期前收缩与其前面的窦性搏动之间期（称为配对间期）恒定。3．室性期前收缩后出现完全性代偿间歇，即包含室性期前收缩在内前后两个下传的窦性搏动之间期，等于两个窦性RR间期之和。4．室性期前收缩的类型二联律是指每个窦性搏动后跟随一个室性期前收缩；三联律是每两个正常搏动后出现一个室性期前收缩。5．室性并行心律心室的异位起搏点规律地自行发放冲动并能防止窦房结冲动入侵。其心电图表现为：①异位室性搏动与窦性搏动的配对间期不恒定；②长的两个异位搏动之间距，是最短的两个异位搏动间期的整倍数；③当主导心律（如窦性心律）的冲动下传与心室异位起搏点的冲动几乎同时抵达心室，可产生室性融合波，其形态介于以上两种QRS波群形态之间。（三）治疗1．无器质性心脏病室性期前收缩不会增加此类患者发生心脏性死亡的危险性，如无明显症状，不必使用药物治疗。避免诱发因素，如吸烟、咖啡、应激等。药物宜选用β受体阻滞剂、美西律、普罗帕酮、莫雷西嗪等。2．急性心肌缺血急性心肌梗死发生室性期前收缩，首选药物为静注利多卡因。五、室性心动过速（一）病因室速常发生于各种器质性心脏病患者。最常见为冠心病，特别是曾有心肌梗死的患者。其次是心肌病、心力衰竭、二尖瓣脱垂、心瓣膜病等，其他病因包括代谢障碍、电解质紊乱、长QT综合征等。（二）心电图检查室速的心电图特征为：①3个或以上的室性期前收缩连续出现；②QRS波群形态畸形，时限超过0．12s；T-T波方向与QRS波群主波方向相反；③心室率通常为100～250次／分；④心房独立活动与QRS波群无固定关系，形成室房分离；偶尔个别或所有心室激动逆传夺获心房；⑤通常发作突然开始；⑥心室夺获与室性融合波的存在对确立室性心动过速诊断提供重要依据。室性心动过速与室上性心动过速的鉴别：室上性心动过速的心电图表现：①每次心动过速均由期前发生的P波开始；②P波与QRS波群相关，通常呈1：1房室比例；③刺激迷走神经可减慢或终止心动过速。室性心动过速的电图表现：①室性融合波；②心室夺获；③室房分离。（三）治疗终止室速发作室速患者如无显著的血流动力学障碍，首先给予静脉注射利多卡因或普鲁卡因胺，也可选用胺碘酮静脉注射或改用直流电复律。如患者已发生低血压、休克、心绞痛、充血性心力衰竭或脑血流灌注不足等症状，应迅速施行电复律。洋地黄中毒引起的室速，不宜用电复律，因可致室颤。应给予苯妥英钠等药物。对药物无效的反复室性心动过速／室颤发作的心力衰竭者可植入心脏转复除颤器。六、心室颤动心室扑颤动常见于缺血性心脏病。心室扑动与颤动为致命性心律失常。（一）临床表现意识丧失、抽搐、呼吸停顿甚至死亡。听诊心音消失、脉搏触不到、血压亦无法测到。治疗见“心脏骤停和心脏性猝死”。（二）心电图检查心室颤动的波形、振幅与频率均极不规则，无法辨认QRS波群、ST段与T波。（三）治疗心脏骤停时最常见的心律失常是心室颤动。终止室颤最有效的方法是电除颤。七、房室传导阻滞在没有生理干扰的情况下，窦房结发出的激动在房室交界区或房室束等部位发生传导延迟或阻滞，称为房室传导阻滞。根据程度不同可分为三度。房室阻滞可以发生在房室结、希氏束以及束支等不同的部位。（一）病因正常人或运动员可发生文氏型房室阻滞（莫氏l型），与迷走神经张力增高有关，常发生于夜间。其他导致房室阻滞的病变有：急性心肌梗死、冠状动脉痉挛、病毒性心肌炎、心内膜炎、心肌病、急性风湿热、钙化性主动脉瓣狭窄、心脏肿瘤（特别是心包间皮瘤）、先天性心血管病、原发性高血压、心脏手术、电解质紊乱、药物中毒等。（二）心电图表现1．第一度房室阻滞每个心房冲动都能传导至心室，但PR间期超过0．20s。2．第二度房室阻滞通常将第二度房室阻滞分为Ⅰ型和Ⅱ型。Ⅰ型又称文氏阻滞。（1）第二度Ⅰ型房室阻滞最常见。表现为：PR间期进行性延长、直至一个P波受阻不能下传心室。②相邻RR间期进行性缩短，直至一个P波不能下传心室。③包含受阻P波在内的RR间期小于正常窦性PP间期的两倍。第二度Ⅰ型房室阻滞很少发展为第三度房室阻滞。（2）第二度Ⅱ型房室阻滞心房冲动传导突然阻滞但PR间期恒定不变。3．第三度（完全性）房室阻滞此时全部心房冲动均不能传导至心室。其特征为：①心房与心室活动各自独立、互不相关；②心房率快于心室率；③心室起搏点通常在阻滞部位稍下方。如位于希氏束及其近邻，心室率约40～60次／分，QRS波群正常，心律亦较稳定；如位于室内传导系统的远端，心室率可低至40次／分以下，QRS波群增宽。（三）治疗第一度房室阻滞与第二度Ⅰ型房室阻滞心室率不太慢者无需特殊治疗。第二度Ⅱ型与第三度房室阻滞如心室率显著缓慢，伴有明显症状或血流动力学障碍，甚至Adams-Strokes综合征发作者，应给予起搏治疗。1.阿托品（0．5～2．0mg，静脉注射）可提高房室阻滞的心率，适用于阻滞位于房室结的患者。2.异丙肾上腺素（1～4μg／min静脉滴注）适用于任何部位的房室传导阻滞，但应用于急性心肌梗死时应十分慎重，因可能导致严重室性心律失常。3.对于症状明显、心室率缓慢者，应及早给予临时性或永久性心脏起搏治疗。【必备例题】男性，70岁，反复心悸、头晕、乏力3年余，加重3天患者于3年前感阵发性心悸，活动后加重，每次持续时间不等，约2～3分钟至2～3小时后自行缓解，无黑矇，无恶心、呕吐，无胸闷、胸痛等不适。未予以规律治疗。期间上述症状间断发作，表现形式和持续时间同前。3天前患者活动后再次出现心悸，头晕、全身乏力症状，伴胸闷，自觉脉率不规整。症状持续不缓解而再次入院。自发病以来夜眠差，无多饮、多尿、多食及消瘦，二便正常。既往高血压病史8年，血压最高179/105mmHg，自服降压0号1片/日，血压控制在130～135/60～75mmHg。否认食物、药物过敏史，无烟酒嗜好。家族史阴性。查体：T36．6℃，R19次/分，P82次/分，BP145/72mmHg，意识清晰，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心界不大，心率116次/分，第一心音强弱不等，节律不规整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，未闻及心包摩擦音。腹部查体未见异常。双下肢无水肿，神经系统检查未见异常。辅助检查：心电图：正常P波消失，多发细小而不规则f波，频率约116次/分。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：阵发性心房纤颤，高血压病2级(高危组)。阵发性心房颤动诊断依据：1.发作性心悸多年，持续时间＜48小时，伴头晕、全身乏力症状。2.查体示第一心音强弱不等，节律不规整，脉搏小于心率。3．心电图示P波消失，代之以细小而不规则f波。高血压病2级(高危)诊断依据：男性，70岁，高血压史明确，血压最高为179/105mmHg。（二）鉴别诊断1.心力衰竭：患者虽有高血压病史及心慌、乏力表现，但心界不大，无双下肢水肿及严重肺水肿等表现。不考虑该诊断。2.冠心病：患者老年男性，存在胸闷、乏力，可进一步完善心脏超声及冠脉造影等进一步明确病情。3.肺栓塞：可出现呼吸困难、胸痛等症状，但该患者心率不规整及脉搏短绌症状为主，可进一步完善胸部CT等检查明确病情。（三）进一步检查1.完善血常规、血生化等检查，评价患者一般状况。2.完善血清心肌酶，评价是否存在心肌缺血、坏死。行血气分析及凝血功能等检查，明确是否存在肺栓塞证据。3.完善动态心电图、超声心动图、胸部X线片等检查，了解心脏功能及肺部病变。（四）治疗原则1.休息及吸氧，监测病情。2.药物复律及减慢心室率治疗：可选用普罗帕酮与胺碘酮、毛花甙丙(西地兰)注射液等治疗。3.预防栓塞治疗及稳定血压治疗。来源：金樟教育集团医考事业部