2018临床医师实践技能知识考点(四)

二、皮肤黏膜出血皮肤粘膜出血的基本病因有三个因素：即血管壁功能异常，血小板数量或功能异常及凝血功能障碍。一、血管壁功能异常正常情况下在血管破损时，局部小血管即发生反射性收缩，使血流变慢，以利于初期止血，继之，在血小板释放的血管收缩素等血清素作用下，使毛细血管较持久收缩，发挥止血作用。当毛细血管壁存在先天性缺陷或受损伤时则不能正常地收缩发挥止血作用，而致皮肤粘膜出血，常见于：(1)遗传性出血性毛细血管扩张症、血管性假性血友病。（2）过敏性紫癜、单纯性紫癜、老年性紫癜及机械性紫癜等。（3）严重感染、化学物质或药物中毒及代谢障碍，维生素C或维生素PP缺乏、尿毒症、动脉硬化等。二、血小板异常血小板在止血过程中起重要作用，在血管损伤处血小板相互黏附、聚集成白色血栓阻塞伤口。血小板膜磷脂在磷脂酶作用下释放花生四烯酸，随后转化为血栓烷（TXA2），进一步促进血小板聚集，并有强烈的血管收缩作用，促进局部止血。当血小板数量或功能异常时，均可引起皮肤粘膜出血，常见于：（1）血小板减少：①血小板生成减少：再生障碍性贫血、白血病、感染、药物性抑制等；②血小板破坏过多：特发性血小板减少性紫癜，药物免疫性血小板减少性紫癜；③血小板消耗过多：血栓性血小板减少性紫癜、弥散性血管内凝血。（2）血小板增多：①原发性：原发性血小板增多症；②继发性：继发于慢性粒细胞白血病、脾切除后、感染、创伤等。此类疾病血小板数虽然增多，仍可引起出血想象，是由于活动性凝血活酶生成迟缓或伴有血小板功能异常所致。（3）血小板功能异常：①遗传性：血小板无力症（主要为聚集功能异常），血小板病（主要为血小板第3因子异常）等；②继发性：继发于药物、尿毒症、肝病、异常球蛋白血症等。三、凝血功能障碍凝血过程较复杂，有许多凝血因子参与，任何一个凝血因子缺乏或功能不足均可引起凝血障碍，导致皮肤粘膜出现。（1）遗传性：血友病，低纤维蛋白原血症、凝血酶原缺乏症、低凝血酶原血症、凝血因子缺乏症等。(2)继发性：严重肝病、尿毒症、维生素K缺乏。（3）循环血液中抗凝物质增多或纤溶亢进：异常蛋白血症类肝素抗凝物质增多、抗凝药物治疗过量、原发性纤溶或弥散性血管内凝血所致的继发性纤溶。【名师提示】1.血小板病患者血小板计数正常，出血轻微，以皮下、鼻出血及月经过多为主，但手术时可出现出血不止。2.过敏性紫癜表现为四肢或臂部有对称性、高出皮肤（荨麻疹或丘疹样）紫癜，可伴有痒感、关节痛及腹痛，累及肾脏时可有血尿。3.老年性紫癜常为手、足的伸侧瘀斑。4.单纯性紫癜为慢性四肢偶发瘀斑，常见于女性病人月经期等。5.因凝血功能障碍引起的出血常表现有内脏，肌肉出血或软组织血肿，亦常有关节腔出血，且常有家族史或肝脏病史。【例题】简要病史：女性，28岁，发现前胸部皮肤紫癜5天就诊。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有感染及进食鸡蛋或接触动物毛发等。(2)根据主诉询问：皮肤紫癜出现的具病时间、具体部位，双侧是否对称，紫癜出现的顺序，颜色、数目、是否高出皮面，有无诱发缓解因素。(3)伴随症状询问：是否伴有恶心、呕吐、发热、寒战，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、头痛等不适。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、致敏原测定、胸片、心电图、B超、肺功能、血气分析、头颅CT、头颅MRI、腰穿脑脊液检查等）。(2)治疗和用药情况（如是否接受过治疗、应用了哪些药物、症状有无变化）。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：既往有无类似发作，是否伴有高血压、糖尿病、冠心病、高脂血症等，是否吸烟及饮酒，家族中是否有类似疾病患者等，询问是否存在妇科病、月经史、婚育史及不洁性交史。【名师提示】1.皮下出血直径不超过2mm的称为淤点，也称出血点。直径大小为3～5mm者称为紫癜。直径大于5mm者为淤斑。2.本病例提到紫癜时要追问是否双侧对称及紫癜出现的先后顺序。三、疼痛头痛(一)概述头痛是指颅内或颅外疾病对头部疼痛敏感结构的刺激，造成头颅上半部(眉毛、耳轮上部、忱外隆突连线以上)的疼痛。对疼痛敏感的头颅结构包括颅外结构和颅内结构。一旦受累，就可产生头痛。(二)常见原因按疾病累及头部疼痛结构和不同，头痛可分为八类：1．颅与颅外结构疾病2．外伤性头痛3．血管性头痛继发性血管性头痛(发热、缺血性和出血性脑血管病、高血压、重度子痫前期、癫痫后、中枢神经系统血管炎、缺氧、高二氧化碳血症等)和原发性血管性头痛(偏头痛、丛集性头痛)4．肌源性头痛分为继发性和原发性肌收缩性头痛(紧张性头痛)。．脑膜疾病各种急性和慢性脑膜炎和脑膜脑炎、脑膜癌病、蛛网膜下腔出血。6．脑脊液动力学变化颅内压增高、脑积水、颅内占位病灶、颅低压性头痛。7．反射性头痛——咳嗽性头痛8．精神性头痛——癔病性头痛、妄想等精神性头痛、抑郁性头痛。(三)临床特点见表2-3。表2-3头痛的临床特点类型特点收缩性头痛双颞或枕部持续性钝痛或头部束带紧扎样头痛，不影响日常生活。无搏动性也无恶心、呕吐、畏光和畏声。疼痛部位有压痛。血管性头痛颞侧或双颞侧，全头部的搏动样头痛，头痛时伴恶心、呕吐，且有畏光和(或)畏声。睡眠后减轻。反复发作。器质性病变的头痛出现下列表现之一者应高度疑：①首次发作剧烈头痛。②亚急性起病头痛，数周内持续性进行加重。③头痛过程逐渐出现视乳头水肿。④头痛伴有强迫头位。⑤慢性头痛过程出现癫痫、言语障碍、瘫痪等神经系统损害。强迫头位头位变化时头痛加重或意识，见于四脑室肿瘤、寄生虫、后颅窝或颅脊交界处肿瘤。颅内压增高或高血压脑病头痛伴有视神经乳头水肿和恶心、呕吐。脑膜炎，蛛网膜下腔出血头痛时有发热、脑膜刺激症颅低压性头痛直立后数分钟头痛逐渐加重，平卧后头痛缓解、脑脊液压力低于70mmH2O脑出血、脑炎、脑肿瘤、脑挫裂伤头痛伴脑实质损害症状和体征(偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、癫痫、失语、认知障碍、意识障碍等)。来源：金樟教育集团医考事业部