2018临床医师实践技能知识考点(八十五)

液体积聚，甚至有气体出现，坏死灶在增强扫描时区增强，与周围无坏死胰腺对比鲜明，可发现胰腺脓肿，假性囊肿。五、诊断凡有急性发作剧烈持续上腹痛、恶心、呕吐，血清淀粉酶活性增高（≥正常值上限3倍），影像学提示胰腺炎有或无形态学改变，排除其他急腹症后可诊断。六、重型胰腺炎1.临床症状：烦燥不安、四肢厥冷、皮肤呈斑点状等休克症状；2.体征：腹肌强直、腹膜刺激征、Grey-Turner征或Cullen征；3.实验室检查：血钙显著下降，小于2mmol/L,血糖11.2mmol/L（无糖尿病史），血尿淀粉酶突然下降；4.腹腔诊断性穿刺：有高淀粉酶活性的腹水。七、鉴别诊断1.消化性溃疡急性穿孔多有典型的溃疡病史，突发剧烈腹痛，迅速扩展至全腹，表现为明显腹膜刺激征，肝浊音界缩小或消失，立位腹平片可见膈下游离气体。2.急性胆囊炎常有胆结石病史，疼痛位于右上腹，常放射至右肩背部；Murphy征阳性，血、尿淀粉酶轻度升高，但不超过正常上限3倍。结合腹部B超、CT可明确。3.急性化脓性胆管炎典型表现为腹痛、寒战、高热、黄疸，可为急性胆源性胰腺炎病因，需注意鉴别。但本病血淀粉酶升高不超过正常上限3倍，结合B超、腹部CT多可鉴别。4.肠梗阻典型表现为痛、吐、胀、闭，查体肠鸣音亢进，有气过水声，腹部X线可发现液气平面。5.心肌梗死常有冠心病史，突起发病，疼痛有时限于上腹部。但结合心电图动态改变及血清心肌标志物一般不难鉴别。八、治疗（一）轻症急性胰腺炎1.监护。2.支持治疗补液，首选晶体液，同时补充适当胶体、维生素及微量元素。3.胰腺休息短期禁食。4.腹痛剧烈者可给哌替啶。5.不推荐常规使用抗生素。（二）重症急性胰腺炎1.监护。2.液体复苏维持循环血量，注意控制血糖，维持电解质和酸碱平衡。3.预防感染①口服抗生素；②静脉给予抗生素；③肠内营养。4.营养支持先行肠外营养，病情趋缓后尽早实施肠内营养。5.抑制胰腺外分泌和胰酶活性H2受体拮抗剂、质子泵抑制剂可预防应激性溃疡发生。生长抑素及其类似物（奥曲肽）可直接抑制胰腺外分泌。6.内镜治疗对于胆源性胰腺炎可应用鼻胆管引流或EST[内镜下肝胰壶腹括约肌（Oddi括约肌）切开术]胆道紧急减压。7.手术治疗（1）胰腺坏死合并感染。（2）胰腺脓肿。（3）胰腺假性囊肿。（4）胆道梗阻或感染。（5）诊断未明确，疑有腹腔脏器穿孔或肠坏死者行剖腹探查术。【必备例题】男性，22岁，突发上腹部绞痛4天，加重1天。4天前饮酒后突发上腹部持续性绞痛，并阵发性加重，向后背部放射，伴恶心呕吐胃内容物和胆汁数次，当地诊所予以补液、抗感染等治疗，病情稍好转。1天前进食油腻食物后再次出现持续性腹痛，腹胀明显，恶心呕吐多次，排气排便停止，烦躁不安，皮肤湿冷，为进一步诊治来医院。自发病以来，饮食、睡眠差，未解大便，小便量少色黄，体重减轻约2kg。既往体健，否认食物、药物过敏史，无外伤手术史。查体：T38．8℃，P112次／分，R24次／分，BP83／51mmHg，一般情况差，心率110次／分，患者全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音（+）。辅助检查：血常规示WBC20.9×109/L，中性粒细胞91%，血淀粉酶125U／L(酶偶联法)，尿淀粉酶328U／L(酶联法)，血糖13．8mmol／L，血钙1．47mmol／L。腹部平片未见膈下游离气体，腹部增强CT见图6-7。图6-7腹部增强CT解析：(一)诊断及诊断依据诊断：重症急性胰腺炎诊断依据：1．青年男性，既往体健，饮酒后突发上腹部绞痛，伴恶心、呕吐，肛门停止排气排便，皮肤湿冷，尿量少。进食油腻食物后病情再次加重。2．查体示T38．8℃，血压明显低于正常，一般状况差，心率快，全腹膨隆，腹肌紧张，明显压痛、反跳痛。肠鸣音减弱或消失，移动性浊音（+）。3．血常规示：白细胞计数和中性粒细胞比例均增高，血糖增高，血钙低。腹部增强CT证实示胰腺水肿、坏死。(二)鉴别诊断1．消化性溃疡穿孔：可出现腹痛并进行性加重，但应存在溃疡病史，肝浊音界消失，立位腹平片会发现膈下游离气体，与该患者不符。2．急性胆囊炎和胆石病：可出现右上腹绞痛，放射至右肩部，Murphy征阳性，与该患者不符。可行腹部B超及X线胆道造影明确诊断。3．心肌梗死：疼痛可位于上腹部，但心电图往往可有重要提示，且血清心肌酶升高。与该患者不符。(三)进一步检查1．完善血沉、C反应蛋白(CRP)、血清脂肪酶等。2．完善心电图、腹部B超等。监测血、尿淀粉酶变化。(四)治疗原则1．维持水、电解质平衡，保持血容量，予以营养支持及抗菌药物、抑制胰液分泌药物等治疗。2．中医中药：对急性胰腺炎有一定疗效。3．可行腹腔灌洗：减少毒素物质进入血液循环后对全身脏器的损害。必要时可行手术治疗。溃疡性结肠炎溃疡性结肠炎（UC）是一种病因尚不清楚的直肠和结肠慢性非特异性炎症性疾病。病变主要限于大肠黏膜与黏膜下层，呈连续性、弥漫性分布，多数在直肠、乙状结肠。临床表现为腹泻、黏液脓血便、腹痛。病情轻重不等，多呈反复发作的慢性病程。一、临床表现1.腹泻：见于绝大多数患者，黏液脓血便是本病活动期的重要表现。轻者糊状便，每天排便2～4次，便血轻或无；重者稀水样便，每天排便10次以上，脓血显见。2.解的规律，常有里急后重。3.其他症状：可有腹胀。起病多数缓慢，呈慢性经过，多表现为发作期与缓解期交替。4.体征：轻、中型患者仅有左下腹轻压痛，重型和暴发型患者常有明显压痛和鼓肠。直肠指诊可有触痛及指套染血。5.全身表现：中、重型患者活动期常有低至中度发热，重症患者可有衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、水、电解质紊乱等。6.肠外表现：外周关节炎、结节性红斑、坏疽性脓皮病、巩膜外层炎、前葡萄膜炎、口腔复发性溃疡等。二、临床分型1.临床类型：初发型；慢性复发型（临床上最多见）；慢性持续型；急性暴发型。2.病情严重程度：①轻型：腹泻每天4次以下，便血轻或无，无发热，脉速，贫血无或轻，ESR正常；②重型：腹泻频繁，并有明显血便，有发热、脉速等全身症状，ESR加快，血红蛋白下降；③中型：介于轻型与重型之间。3.病变范围：直肠炎；直肠乙状结肠炎；左半结肠炎；广泛性或全结肠炎。4.病情分期：活动期；缓解期。三、并发症中毒性巨结肠、直肠结肠癌变、其他（出血、穿孔、肠梗阻等）。四、辅助检查1.血液检查：血红蛋白不同程度下降（轻型多正常或轻度下降，中、重型可有轻度、中度或重度下降）WBC活动期可增高。ESR加快和CRP增高是活动期的标志。2.粪便检查：粪便肉眼观有黏液脓血，镜检有红细胞、脓细胞。病原学检查主要用于除外感染性肠炎。3.自身抗体检测。4.结肠镜检查：本病病变呈连续性、弥漫性分布、从肛端直肠开始逆行向上扩展。镜下可见黏膜粗糙、弥漫性充血、水肿、血管质脆，可有脓性分泌物；可见多发性浅溃疡；慢性来源：金樟教育集团医考事业部