2018临床医师实践技能知识考点(六)

【例题】男，25岁，腹痛伴恶心、呕吐2小时就诊。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有不洁饮食、劳累、着凉、淋雨、卫生状况差等。(2)根据主诉询问：具体起病时间，疼痛具体部位、范围、腹痛的程度、性质，是绞痛还是刀割样疼痛、烧灼样疼痛、针刺样疼痛，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解，是否与体位、呼吸、排便等有关；恶心的严重程度、频率，是持续性还是间歇性，是否与体位、呼吸、排便等有关；呕吐的频率、是持续性还是间歇性，是否与体位、呼吸、排便等有关；呕吐物的量、颜色、气味；(3)伴随症状询问：是否伴有呼吸困难、出汗、发热、心悸、晕厥，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、头痛、腰痛、腹泻、血尿等不适。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、心电图、B超、肺功能、血气分析、头颅CT、立位腹平片、腹部CT、血尿淀粉酶等）。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物、症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：既往有无类似发作，有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等，是否伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等，是否吸烟及饮酒，家族中是否有类似疾病患者等，有无肿瘤等遗传家族史。。【名师提示】本病例提到腹痛时要详细追加询问是否进行过血尿淀粉酶、立位腹平片、腹部CT等，提到呕吐要追加寻味呕吐物的特点。腰背痛许多疾病均可以引起腰背痛，多由肌肉、骨骼、内脏疾病引起。其临床特点为1．急性损伤脊椎骨折及软组织损伤：有明显的外伤史，骨折部有压痛和叩痛，脊椎可能有后突或侧突畸形，并有活动障碍。2．慢性劳损及退行性病变(1)椎间盘突出症：青壮年多见，以腰4～骶1易发。常有负重或扭伤史。主要表现为腰痛和坐骨神经痛，卧床休息时缓解。可有下肢麻木，冷感或间歇跛行。(2)退行性脊柱病变，多见于50岁以上病人，晨起时感腰痛、酸胀，僵直而活动不便，活动腰部后疼痛减轻。劳累后腰痛加重。卧床休息可缓解，查体腰椎无明显压痛。(3)腰肌劳损：常因腰扭伤治疗不彻底或累积性损伤，休息时缓解，劳累后加重。(4)腰肌纤维织炎：常因寒冷，潮湿，慢性劳损所致。病人大多感腰背部弥漫性疼痛，以腰椎两旁肌肉及髂嵴上方为主，早起时加重，活动数分钟后好转，但活动过多疼痛又加重。轻叩腰部感疼痛缓解。．炎症性病变(1)结核性脊椎炎：背部疼痛常为首发症状，局限于病变部位。呈隐痛、钝痛或酸痛，夜间明显，活动后加剧。伴有低热、盗汗、乏力、纳差。晚期可有脊柱畸形，冷脓肿及脊髓压迫症状。(2)化脓性脊柱炎：常因败血症、外伤、腰椎手术、腰穿和脊髓造影感染所致。病人感剧烈腰背痛，有明显压痛叩痛，伴畏寒高热等全身中毒症状。4．脊椎肿瘤以转移性恶性肿瘤多见，表现为顽固性腰背痛，剧烈而持续，休息和药物均难缓解，并有放射性神经根痛。5．脊神经根病变(1)脊髓压迫症：见于椎管内原发性或转移性肿瘤、硬膜外脓肿或椎间盘突出等。主要表现为神经根激惹征，并沿一根或多根脊神经后根分布区放射，疼痛剧烈，呈烧灼痛或绞痛，脊柱活动、咳嗽、喷嚏时加重。有定位性疼痛，并可有感觉障碍。(2)腰骶神经根炎：主要为下背部和腰骶部疼痛，并有僵直感，疼痛向臀部及下肢放射，腰骶部有明显压痛。严重时有节段性感觉障碍，下肢肌力减弱，肌萎缩，腱反射减退。6．内脏疾病引起的腰背痛(1)泌尿系统疾病：肾炎、肾盂肾炎、泌尿道结石、结核、肿瘤、肾下垂和肾积水等多种疾病可引起腰背痛。(2)盆腔器官疾病：男性前列腺炎和前列腺癌常引起下腰骶部疼痛，伴有尿频、尿急，排尿困难；女性慢性附件炎、宫颈炎、子宫脱垂和盆腔炎可引起腰骶部疼痛，且伴有下腹坠胀感和盆腔压痛。(3)消化系统疾病：胃、十二指肠溃疡，后壁慢性穿孔时直接累及脊柱周围组织，引起腰背肌肉痉挛出现疼痛。急性胰腺炎，常有左侧腰背部放射痛；约四分之一的胰腺癌可出现腰背痛。(4)呼吸系统疾病：胸膜炎，肺结核，肺癌等可引起后胸部和侧胸肩胛部疼痛，同时常伴有呼吸系统症状及体征。胸膜病变时常在深呼吸时加重，而脊柱本身无病变、无压痛、活动不受限。【例题】男性，25岁，右胸被刀扎伤后出现胸痛、腰背痛及呼吸困难1小时。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：刀刺伤的具体时间及部位、受伤方式、刀器情况。(2)根据主诉询问：具体起病时间，胸痛及腰背痛的具体部位、范围，疼痛的程度、性质，是绞痛还是刀割样疼痛、烧灼样疼痛、针刺样疼痛，有无放射，疼痛是否呈持续性，有无缓解，是否与体位、呼吸、排便等有关；呼吸困难的严重程度，是吸气性还是呼气性、混合型呼吸困难，是持续性还是间歇性，是否与体位、呼吸、排便等有关；(3)伴随症状询问：伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿，是否伴有出汗、发热、心悸、晕厥，是否伴有咳嗽、咳痰、咯血、头痛、腹泻、血尿等不适。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、便常规、胸片、心电图、超、肺功能、血气分析、头颅CT、立位腹平片、腹部CT、血尿淀粉酶等）。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物、症状有无变化。伤口是否覆盖、按压，是否作过简单处理或注射TAT。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：是否伴有糖尿病、冠心病、高脂血症等，有无出血性疾病病史，肺部疾病史。是否吸烟及饮酒。【名师提示】提到外伤时要详细追加询问刀刺伤受伤方式、刀器情况，伤口有否大量出血、冒气泡，胸部有无皮下气肿，伤口是否处理过，是否注射过破伤风抗毒素。关节痛关节痛可以是单纯的关节病变，也可能是全身疾病的局部表现。关节痛可分急性和慢性。急性关节痛以关节及其周围组织的炎性反应为主，慢性关节痛则以关节囊肥厚及骨质增生为主。临床特点分类见表2-4。表2-4关节痛的分类及特点疾病特点外伤性关节痛急性外伤性关节痛常在外伤后即出现受损关节疼痛，肿胀和功能障碍。慢性外伤性关节痛有明确的外伤史，反复出现关节痛。化脓性关节炎起病急，全身中毒症状明显，早期则有畏寒、寒战和高热，体温高达39℃以上。病变关节红肿热痛，功能严重障碍。结核性关节炎儿童和青壮年多见。早期症状和体征不明显。疼痛程度较化脓性关节炎轻。可有窦道形成。晚期有关节畸形和功能障碍。活动期常有疲劳低热，盗汗及食欲下降等全身表现。风湿性关节炎起病急剧，常为链球菌感染后出现。病变关节出现红肿热痛，呈游走性，肿胀时间短消失快，不留下关节僵直和畸形改变。类风湿性关节炎以手指指间关节首发疼痛，继而出现其他关节肿胀疼痛。常为对称性。晨僵。可伴有全身发热。晚期关节附近肌肉萎缩，关节畸形。退行性关节炎早期表现为步行、久站时病变关节疼痛，休息后缓解。常伴有关节腔积液，关节边缘有压痛。晚期病变关节疼痛加重，有摩擦感，活动时有响声。肌肉挛缩常呈屈曲畸形并伴跛行。来源：金樟教育集团医考事业部