2018临床医师实践技能知识考点(九十六)

，血肌酐142μmol／L，尿素氮8．9mmol／L，尿酸591mmol／L(正常90～360mmol／L)，肝功能正常，电解质无异常。24小时尿酸定量1217mg(正常750mg)。B超：左肾盂扩张，皮质厚度变薄，未见结石影，左输尿管上段扩张，内径1.3～1.6cm。右肾未见明显异常。膀胱镜检查正常。左侧逆行造影示插管至第5腰椎水平受阻，注入造影剂在受阻水平处有一约2．7cm×1．4cm大小充盈缺损，上段输尿管显著扩张。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：左侧输尿管结石(尿酸结石)，尿路梗阻，左肾积水，肾功能轻度受损。诊断依据：1.中年男性，主要表现左侧腰痛伴活动后血尿，既往“痛风”病史多年。2.查体示左肾区压、叩痛，左输尿管走行区有深压痛。3.辅助检查示血肌酐142μmol／L，尿素氮8．9mmol／L，轻度肾功能受损，伴尿酸591mmol／L明显高于正常，B超及IVP所见：左肾积水，左输尿管L5水平有充盈缺损，上段输尿管扩张。提示尿路梗阻。(4)患者存在尿路梗阻，但B超未见结石影，符合尿酸结石特点。（二）鉴别诊断1.尿路感染：可出现腰痛、尿频、尿急、尿痛等症状，尿液检查示多个白细胞，但一般不出现明显尿路梗阻症状及尿路充盈缺损，可排除。2．输尿管肿瘤：可出现腰痛、尿频、血尿等，但多有无痛性肉眼血尿病史，可进一步完善肿瘤标记物检查及病理活检。3.肾脏肿瘤：多有肉眼血尿病史及肾脏肿块，可行肾脏CT及病理检查明确诊断。（三）进一步检查1.完善血常规、血生化、抗核抗体测定、尿蛋白定量等检查。2.腹部CT检查：与输尿管肿瘤鉴别。3.必要时行输尿管镜检查。（四）治疗原则1.B超定位下行输尿管镜下取石碎石术。2.应用腹腔镜或开腹行输尿管切开取石术)。3.注意饮食，预防结石复发。前列腺增生良性前列腺增生症简称前列腺增生，是泌尿外科最常见的疾病之一，多发生于50岁以后的老年男性。前列腺增生的病因至今仍不完全清楚。目前公认老龄和有功能的睾丸是前列腺增生发病的基础，两者缺一不可。增生起源于移行区。一、临床表现（一）症状一般在50岁以后出现症状。症状与前列腺增生后的体积并不成正比。一般进展较慢，症状时轻时重。前列腺增生的病程一般分为刺激期、代偿期和失代偿期3个阶段。1.刺激期尿频，尤其是夜间排尿次数增多为最早出现的症状。2.代偿期进行性排尿困难为最重要的症状，发展缓慢。表现为排尿等待、迟缓、尿线细而无力、射程缩短、排尿时间延长、尿后滴沥、尿流中断等。失代偿期表现为慢性尿潴留，并可出现充盈性尿失禁。可逐渐出现肾积水和肾功能不全表现。4.其他症状合并感染可出现尿频、尿急、尿痛等膀胱刺激症状；前列腺充血可发生无痛性血尿；长期排尿困难可导致腹内压增高，发生腹股沟疝；前列腺突然充血水肿，可发生急性尿潴留。（二）体征下腹部可触及膨胀的膀胱。直肠指诊可触及前列腺体积增大，表面光滑，质韧，有弹性，中间沟变浅或消失。二、辅助检查1.尿流率检查最大尿流率＜15ml/s，说明排尿不畅；＜10ml/s则梗阻严重。2.B超检查可直接测定前列腺大小、内部结构，测定膀胱内残余尿量。3.前列腺特异抗原（PSA）测定正常范围小于4ng/ml，以除外合并前列腺癌的可能。4.尿流动力学检查。5.肾功能检查。6.静脉尿路造影。7.膀胱镜检查。三、鉴别诊断1.膀胱颈挛缩（膀胱颈硬化症）由慢性炎症所致。发病年龄较轻，多在40～50岁出现排尿困难症状，但前列腺不增大，膀胱镜检查可诊断。2.前列腺癌前列腺坚硬、呈结节状，血清PSA升高，活组织或针吸细胞学检查可发现癌细胞。3.膀胱肿瘤膀胱颈附近的肿瘤临床表现为膀胱出口梗阻，常有血尿，膀胱镜检查容易鉴别。4.神经源性膀胱功能障碍常有明显神经系统损害的病史和体征，多同时存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。尿流动力学检查可以明确诊断。5.尿道狭窄多有尿道损伤或感染病史。尿道扩张，尿道造影及尿道镜检不难鉴别。四、治疗1.早期可观察等待，但应密切随诊。2.药物治疗适用于尿路梗阻症状较轻者，主要药物有5α还原酶抑制剂，α受体阻滞剂等。3.梗阻严重，多次查残余尿量超过60ml时应考虑手术治疗。目前首选经尿道前列腺切除术（TURP）。【必备例题】男性，75岁，进行性排尿困难2年。患者2年前无明显诱因出现尿频、尿急、排尿费力、尿后滴沥，夜尿次数增多，无血尿和尿潴留，大便正常，体重无明显减轻，否认高血压、肝炎、糖尿病史，否认食物及药物过敏史。查体：体温36．5℃，脉搏78次／分，呼吸20次／分，血压135／75mmHg，意识清晰，自主体位，全身皮肤、巩膜无黄染，浅表淋巴结无肿大。双肺呼吸音清，心率78次／分，律规整。腹软，无压痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。神经系统检查未见明显异常。解析：（一）诊断及诊断依据诊断：良性前列腺增生。诊断依据：1.老年男性，慢性病程，进行性加重。2.主要表现进行性加重的排尿困难，伴尿频、尿急、尿后滴沥，夜尿增多等症状。3.查体示直肠指检：前列腺明显增大，表面光滑，边缘清楚，质中，无触痛，中央沟变浅，肛门括约肌肌力正常。（二）鉴别诊断1.前列腺癌：也可表现为排尿受阻，但前列腺检查呈结节状、质坚硬，与本病例不符，必要时可行前列腺穿刺活检鉴别。2.膀胱颈挛缩：可出现排尿困难，但常由慢性炎症引起，前列腺不大，可以鉴别。3.神经源性膀胱功能障碍：可出现拍年困难或无法排尿，但常有中枢或周围神经系统损害的病史和体征，存在下肢感觉和运动功能障碍，会阴部皮肤感觉及肛门括约肌张力减退或消失。可行尿液动力学检查鉴别。（三）进一步检查1.B超：观察前列腺体积大小、内部结构，检查双肾、膀胱有无异常及测量残余尿量。2.尿流率检查：测定前列腺增生引起的梗阻程度。3.前列腺特异抗原(PSA)测定：鉴别前列腺癌，PSA正常值小于4ng／ml。4.膀胱镜检查。（四）治疗原则1.药物治疗：a1受体阻滞剂缓解症状。2.手术治疗，可行前列腺切除术。3.其他疗法：如经尿道球囊高压扩张术。慢性肾衰竭慢性肾衰竭系指各种原发和继发的慢性肾脏疾病进行性恶化，逐渐出现不可逆的肾功能不全这一统一性结局。慢性肾脏病(CKD)指肾损害或GFR＜60ml／min·1．73m2持续3个月以上；肾损害指肾出现病理改变或损害指标如血或尿检查异常，影像学检查异常。一、常见病因任何泌尿系统疾患最终能导致肾脏结构和功能受到损害均可引起慢性肾衰竭。在我国最常见引起慢性肾衰竭的病因按顺序为原发性慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病和高血压肾病等。国外糖尿病肾病、高血压肾病更为常见。病人来诊时已经到了慢性肾衰竭阶段，双肾萎缩变小，有时难以判断其病因。二、临床表现早期常无明显临床症状，仅存在肾小球滤过率降低。直到晚期大部分肾功能丧失后才出现临床症状。1．水、电解质酸碱平衡失调：水潴留、低钠、高钾。2．消化系统症状：最早出现。通常表现为食欲不振、恶心、呕吐等。患者口中有异味。3．心血管系统：最常见的死亡原因是心血管系统疾病。容量负荷过重，可出现高血压及心力衰竭和肺水肿表现；因电解质和酸中毒、贫血和毒素潴留，可表现各种心律失常和心来源：金樟教育集团医考事业部