2018临床医师实践技能知识考点(六十七)

诊断：心力衰竭，，冠心病，心脏扩大。其诊断依据是：1.心力衰竭（1）左心衰竭：①存在劳力性呼吸困难及端坐呼吸；②咳大量粉红色泡沫痰。③乏力、疲倦症状明显。④肺部湿性啰音，心脏扩大，心率增快，舒张期奔马律。（2）右心衰竭：①存在食欲不振等消化道症状。②双下肢水肿及肝脏肿大。2.陈旧性前壁心肌梗死：病史明确，5年前曾诊断“急性前壁心肌梗死”。3.冠心病：吸烟史多年，简短胸闷、胸痛，存在心肌梗死病史。4.心脏扩大：查体示心界向左下扩大。（二）鉴别诊断1.支气管哮喘：可出现呼吸困难，但发作时主要表现双肺满布哮鸣音，与该患者不符。2.心包积液：可出现颈静脉怒张，但患者脉压差正常，无明显发热，可进一步行心脏超声明确病情。3.肺栓塞：可出现胸痛、呼吸困难，但该患者无大量咯血及P2亢进表现，以全心衰为主，与之不符。（三）进一步检查1.监测肝、肾功能检查，电解质，血脂及血气分析结果。2.行超声心动图、心电图、胸部X片及放射性核素检查，进一步明确心脏结构及功能状态。3.行腹部B超检查，进一步了解有无其他病变共同参与。（四）治疗原则1.非药物治疗：限盐、控制入量，吸氧，保持坐位，双腿下垂等。2．药物治疗：肌内注射吗啡及呋塞米快速利尿，20mg静注。可应用洋地黄类药物改善心肌力量。3.冠心病的Ⅱ级预防治疗。心律失常心律失常是指心脏冲动的频率、节律、起源部位、传导速度与激动次序的异常。心脏传导系统负责正常心电冲动形成与传导，它与普通心肌细胞不同，除具有兴奋性和传导性外，还有独特的自律性而无收缩性。它的主要功能是自动产生兴奋激动并沿一定途径传至心肌，保证心肌协调的收缩和舒张。它包括窦房结、结间束、房室结、希氏束、左、右束支以及普肯耶纤维网。心脏传导系统受副交感与交感神经支配。迷走神经兴奋性增高能抑制窦房结的自律性与传导性，延长窦房结与周围组织的不应期，减慢房室结的传导并延长其不应期。交感神经则发挥与副交感神经相反的作用。按其发生原理,区分为冲动形成异常和冲动传导异常两大类。依据心律失常发生部位、同时参照心律失常时心率快慢进行分类。通常分为：1．窦性心律失常2．房性心律失常3．房室交界区性心律失常4．室性心律失常5．心脏传导阻滞一、房性期前收缩（一）房性期前收缩，激动起源于窦房结以外心房的任何部位。正常成人进行24小时心电监测，大约60%有房性期前收缩发生。各种器质性心脏病患者均可发生房性期前收缩。（一）心电图检查1．房性期前收缩的P波提前发生，与窦性P波形态不同。2．P-R间期0．12秒。如P波之后无QRS波群，则为未下传的房性期前收缩。3．QRS波群形态正常。若房性期前收缩伴室内差异传导时，QRS波群可增宽。4．房性期前收缩常使窦房结提前发生除极，因而包括期前收缩在内前后两个窦性P波的间期，短于窦性PP间期的两倍，称为不完全性代偿间歇。（二）治疗房性期前收缩通常无需治疗。当有明显症状或因房性期前收缩触发室上性心动过速时，应给予治疗。吸烟、饮酒与咖啡，感染和心肌缺血均可诱发房性期前收缩。治疗药物包括β受体阻滞剂、普罗帕酮、莫雷西嗪等。二、房颤1.病因房颤的发作呈阵发性或持续性。（1）房颤可见于正常人，可在情绪激动、手术后、运动或急性酒精中毒时发生。（2）心脏与肺部疾病患者发生急性缺氧、高碳酸血症、代谢或血流动力学紊乱时亦可出现房颤。（3）原有心血管疾病者，常见于风湿性心脏病、冠心病、高血压性心脏病、甲状腺功能亢进、缩窄性心包炎、心肌病、感染性心内膜炎以及慢性肺源性心脏病等。（4）房颤发生在无心脏病变的中青年，称为孤立性房颤。2.心电图检查心电图表现：①P波消失，代之以小而不规则的基线波动，形态与振幅均变化不定，称为f波；频率约350～600次／分；②心室率极不规则，未经治疗时通常在100～160次／分之间，当发生完全性房室传导阻滞时，心室率可完全均齐；③QRS波群形态通常正常。当发生室内差异传导时，可增宽。3.治疗治疗原则：减慢室律、转复维持窦律、抗凝治疗。（1）急性心房颤动初次发作的房颤且在24～48小时以内，称为急性房颤。通常发作可在短时间内自行终止。对于症状显著者，应迅速给予治疗。最初治疗的目标是减慢快速的心室率。洋地黄延长房室结不应期，减慢心室率；静脉注射洋地黄、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂，经以上处理后，房颤常在24～48小时内自行转复，未果，可应用药物或电击复律。如患者发作开始时己呈现急性心力衰竭或血压下降明显等表现，宜紧急施行电复律。IA（奎尼丁、普鲁卡因胺）、IC（普罗帕酮）或Ⅲ类（胺碘酮）抗心律失常药物均可能转复房颤。（2）慢性心房颤动根据慢性房颤发生的持续状况，可分为阵发性、持续性与永久性三类。阵发性房颤常能自行终止，急性发作的处理如上所述。持续性房颤不能自动转复为窦性心律。选择药物和电复律。慢性房颤经复律与维持窦性心律治疗无效者，称为永久性房颤。此时，治疗目的应为控制房颤过快的心室率，可选用地高辛、β受体阻滞剂或钙通道阻滞剂。（3）预防栓塞并发症慢性房颤患者有较高的栓塞发生率。患者应接受长期抗凝治疗。口服华法林，使凝血酶原时间国际标准化比值（INR）维持在2．0～3．0之间，不适宜应用华法林的患者可改用阿司匹林（每日300mg）。房颤持续不超过2天，复律前无需作抗凝治疗。否则应在复律前接受3周华法林治疗，待心律转复后继续治疗3～4周。紧急复律治疗可选用静注肝素抗凝。三、阵发性室上性心动过速（PSVT）（一）病因患者通常无器质性心脏病表现，不同性别与年龄均可发生。阵发性室上性心动过速有房室折返和房室结折返两种。（二）临床表现心动过速发作突然起始与终止，持续时间长短不一。症状包括心悸、胸闷、焦虑不安、头晕，少见有晕厥、心绞痛、心力衰竭与休克者。体检心尖区第一心音强度恒定，心律绝对规则。（三）心电图检查心率通常在160～220次／分。P波规律出现，可以埋藏于QRS波中而不可见，也可能跟随在QRS波之后。QRS波可稍有不齐。心电图表现为：①心率150～250次／分，节律规则；②QRS波群形态与时限均正常；③P波为逆行性（Ⅱ、Ⅲ、aVF导联倒置），常埋藏于QRS波群内或位于其终末部分，P波与QRS波群保持固定关系；④起始突然，通常由一个房性期前收缩触发，其下传的PR间期显著延长，随之引起心动过速发作。（四）治疗1．急性发作期（1）迷走神经刺激法如患者心功能与血压正常，可先尝试刺激迷走神经的方法。①颈动脉窦按摩（切勿双侧同时按摩）；②Valsalva动作（深吸气后屏气、再用力作呼气动作）；③诱导恶心、将面部浸没于冰水内等方法可使心动过速终止。（2）药物治疗①腺苷与钙通道阻滞剂首选治疗药物为腺苷（6～12mg静注），起效迅速。如腺苷无效可改静注维拉帕米或地尔硫卓。如合并心衰、低血压或宽QRS波心动过速，尚未明确室上性心动过速的诊断时，不应选用钙拮抗剂，宜选用腺苷静注。②洋地黄与β受体阻滞剂静注洋地黄可终止发作。目前洋地黄已较少应用，但对伴有心功能不全患者仍作首选。β受体阻滞剂也能有效终止心动过速，但应避免用于心力衰竭、支气管哮喘患者。并以选用短效β受体阻滞剂如艾司洛尔50～200μg／（kg．min）较为合适。③普罗帕酮1～2mg／kg静脉注射。④食管心房调搏术常能有效中止发作。⑤直流电复律当患者出现严重心绞痛、低血压、充血性心力衰竭表现，应立即电复律。但应注意，已应用洋地黄者不应接受电复律治疗。2．预防复发洋地黄、长效钙通道阻滞剂或β受体阻滞剂可供首选。导管消融技术己十分成熟，具有来源：金樟教育集团医考事业部