2018临床医师实践技能知识考点(十二)

物中毒史。(2)根据主诉询问：巩膜、皮肤黄染的程度、发展顺序、具体部位，出现时间及持续时间，是否存在诱发缓解因素。(3)伴随症状询问：有无皮肤瘙痒、尿色发黄、发热、腹痛或腰背痛、咳痰、咯血，有无发热、胸痛、腹泻、便秘等。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、血生化、尿三胆、便常规、胸片、CT、影像学检查情况(B超、CT、MRCP等)，了解肝胆系统和胰腺、十二指肠壶腹部情况，甚至病变部位。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物，症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，肝胆系统病史，胃十二指肠病史及血液疾病等。饮酒、吸烟的具体情况(时间、量)，职业史，家族中是否存在类似患者。【名师提示】1.提到黄染时要补充追问黄染的具体部位、程度及发生发展顺序。2.时间顺序。婴儿期黄疸有新生儿生理性黄疸、新生儿肝炎和先天性胆管闭锁，儿童时期至30岁以前，以病毒性肝炎为多见；40岁左右所见的黄疸常由胆石症所致；0～50岁的男性黄疸患者，应多考虑肝硬化或原发性肝癌；50～60岁以上出现的黄疸，常见于癌肿，男性以胰头癌，女性以胆道癌为多见。【例题2】男性，57岁，上腹痛4天伴发热及皮肤黄染1天。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有有无进油腻饮食、暴饮暴食、劳累。(2)根据主诉询问：腹痛特征、是绞痛还是刀割样疼痛、烧灼样疼痛、针刺样疼痛，腹痛具体部位、变化趋势及有无放射痛；与进食、体位的关系；发展变化情况。发热程度及其特点，是持续性还是间歇性。黄染的程度、发展顺序、具体部位，出现时间及持续时间，是否存在诱发缓解因素。(3)伴随症状询问：有无寒战、恶心、呕吐、神志障碍等全身中毒症状。有无咳痰、咯血，有无皮肤瘙痒、尿色发黄等。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重有无变化。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、血生化、尿三胆、便常规、胸片、CT、影像学检查情况(B超、CT、MRCP等)，了解肝胆系统和胰腺、十二指肠壶腹部情况，甚至病变部位。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物，症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，有无肝病、有无胆囊结石病，有无蛔虫病史等。饮酒、吸烟的具体情况(时间、量)，职业史，家族中是否存在类似患者。【名师提示】提到黄染时要补充追问黄染的具体部位、程度及发生发展顺序。十三、消瘦体重低于标准体重达到10%以上时为消瘦。病理性消瘦是因下列一种或几种原因：新陈代谢加速、营养物质不能充分利用、食欲减退或进食障碍、消化与吸收功能紊乱、慢性消耗或营养物质损失。少数是药物引起的或精神心理障碍(“神经性厌食”)。1．内分泌及代谢性疾病(1)甲状腺功能亢进症：全身组织氧耗增加，代谢亢进，产热增多．蛋白质、脂肪和碳水化合物分解均加速，肠道蠕动加快，可有吸收不良，大便次数增多或腹泻。90%的患者有体重减轻，体重下降可达5～25kg。(2)糖尿病：糖尿病患者50%有消瘦，1型糖尿病都有消瘦，2型糖尿病起病隐袭，早期阶段大都是较胖的，一旦消瘦，往往病程较久且常已有慢性并发症。有些患者直到消瘦后才发现2型糖尿病。糖尿病是常见病、多发病，对不消瘦者，都要排除糖尿病可能。(3)腺垂体功能减退：这些病人的病因包括了垂体和下丘脑的肿瘤、炎症、外伤等一大组疾病，在生殖细胞瘤、颅咽管瘤等常还有中枢性尿崩症为首发症状，而腺垂体功能减退出现时尿崩症状减轻，但乏力、消瘦、食欲减退更加明显，肿瘤发展累及口渴中枢后多饮及多尿甚至消失，而脱水、消瘦更严重。若发生在青春期前的，还有生长发育障碍。(4)原发性慢性肾上腺功能减退症：最主要病因是肾上腺结核及自身免疫性肾上腺炎。因肾上腺皮质激素分泌不足，食欲不振、消化不良、体重减轻。(5)嗜铬细胞瘤：儿茶酚胺，尤其肾上腺素分泌过多，代谢亢进，氧耗增加，产热增加，脂肪分解加速，有糖尿病倾向，持续高血压者，消瘦明显。2．消化与吸收障碍消化系统、包括肝脏和胰腺的各种疾病，不论是炎性病变、肿瘤、溃疡、结核，或是全身性疾病如糖尿病、尿毒症、自身免疫病等在消化系统的表现，都可能因食欲不振、消化不良、吸收障碍、腹泻、进食困难、慢性消耗等，尤其病情迁延不愈或疾病晚期，出现营养不良、贫血、消瘦。(1)口腔、咽部及食管疾病(2)胃及肠道疾病(3)肝脏、胆道和胰腺疾病3．慢性消耗性疾病(1)感染性、传染性疾病，如结核病、病毒性肝炎、艾滋病等；(2)恶性肿瘤，包括血液病。除了有原发病的表现外，消瘦是主要临床表现之一。临床上对不明原因的消瘦，在排除甲状腺功能亢进症和糖尿病后，首先要考虑的是排除消耗性疾病，肿瘤。4．自身免疫性疾病消瘦是自身免疫性疾病常见表现之一。白塞病(Behcet'sdisease)、韦格纳肉芽肿、结节性动脉炎、大动脉炎等自身免疫性疾病，30%～50%以上有食欲减退，体重减轻。干燥综合征、系统性红斑狼疮和类风湿关节炎也可有消瘦。5．药物性消瘦甲状腺素、苯丙胺等促进代谢增强、体重下降，曾一度用作减肥药使用。长期使用泻药，包括减少脂肪吸收的减肥药，阻滞肠道吸收。有些药物有较强的胃肠道副反应，长期使用导致消瘦。6．神经性(精神性)厌食神经性厌食者虽严重消瘦但精神状态好，腺垂体功能低减，唯生长激素水平不低，个别病例因严重恶贫质衰竭而死亡。【例题】女性，47岁，消瘦、多食伴心悸2个月就诊。要求：你作为住院医师，按照标准住院病例要求，围绕以上主诉，请叙述应如何询问该患者现病史及相关的内容。(一)现病史1．根据主诉及相关鉴别进行问诊(1)病因和诱因：发病前是否有劳累、精神紧张等。(2)根据主诉询问：体重下降的程度，如皮下脂肪减少、皮肤松弛等的变化情况。所穿衣服肥大程度及腰围变化等。饮食的频率及每次食量具体变化、饮食量与体重变化的关系。心悸发生时间，有无规律，是否与饮食、情绪等相关。(3)伴随症状询问：有无手颤、出汗、怕热、颈部变粗、气短、乏力、突眼等情况，有无情绪变化。(4)一般状况：患者饮食、睡眠、二便和体重具体变化情况。2．诊疗经过(1)是否到医院就诊过?做过哪些检查（如血常规、尿常规、血生化、甲状腺功能、血糖、心电图检查、甲状腺B超等，检查结果如何。(2)治疗和用药情况：是否接受过治疗、应用了哪些药物（如抗甲状腺药物）、症状有无变化。(二)相关病史1．有无食物、药物过敏史。2．与该病有关的其他病史及个人史、家族史：如既往有无类似发作，有无结核病、糖尿病、肿瘤、慢性腹泻、心脏病史。吸烟史、饮酒史，月经婚育史、家族甲亢史。【名师提示】提到消瘦、多食时要考虑到甲亢可能，补充追问有无突眼及多汗、手颤等症状。来源：金樟教育集团医考事业部