中医执业医师内科学讲义：消化系统疾病

第1页第三单元消化系统疾病消化系统疾病临床特点常见疾病消化系统疾病慢性胃炎病因与发病机制病理临床表现实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗病因与发病机制幽门螺杆菌（Hp）感染：最主要的病因。自身免疫反应：自身抗体与壁细胞结合后，导致维生素B12吸收不良，导致恶性贫血。十二指肠液反流：十二指肠液反流，其中的胆汁和胰酶可以造成胃黏膜的损伤，产生炎症。理化及其他因素：遗传、年龄、吸烟、饮酒、饮食习惯等因素有关。病理主要发生于黏膜层，从浅表逐渐向深部扩展至腺区。黏膜炎症、萎缩、上皮化生。临床表现慢性浅表性慢性萎缩性胃炎根据部位分以下两种：A型胃炎（胃体胃炎）B型胃炎（胃窦胃炎）发生部位胃体或胃底胃窦部主要原因由自身免疫反应引起Hp感染其他原因化学损伤如：十二指肠液反流、非甾体抗炎药、吸烟症状：常出现上腹痛、饱胀不适，以进餐后明显，可伴嗳气、反酸、恶心等，少数患者伴有上消化道出血。慢性胃体炎可有纳差、体重减轻及贫血表现。第2页体征：上腹部可有轻压痛。实验室检查及其他检查胃液分析：B型胃炎：胃酸分泌多正常，有时降低或升高。A型胃炎：黏膜萎缩严重者，胃酸分泌减少，严重者胃酸缺如。血清学检查自身抗体：抗壁细胞抗体阳性，抗内因子抗体阳性。血清胃泌素水平：萎缩性胃体炎：血清胃泌素水平升高。萎缩性胃窦炎：胃泌素水平降低。实验室检查及其他检查Hp检测：13C或14C尿素呼气试验具有较高的特异性和敏感性。胃镜检查：是诊断最可靠的方法。非萎缩性胃炎：黏膜红斑，粗糙不平，出血点/斑。萎缩性胃炎：黏膜苍白或灰白色，呈颗粒状，黏膜血管显露，皱襞细小。诊断与鉴别诊断诊断：确诊依赖于胃镜和黏膜活检，Hp检测及血清学检查有助于病因学分析及诊断。鉴别诊断：消化性溃疡胃癌功能性胃肠病慢性胆囊炎治疗一般措施。抗菌治疗：根除Hp。质子泵抑制剂胶体铋剂为主＋两种或三种抗菌药物1～2周为一个疗程。保护胃黏膜：氢氧化铝凝胶、复方氢氧化铝片、硫糖铝等；A型胃炎不宜应用抗酸药。对症处理：第3页腹胀、恶心呕吐、腹痛明显者，可用多潘立酮或西沙必利；伴发恶性贫血者应予维生素B12治疗，补充多种维生素及微量元素；出现重度不典型增生时宜手术治疗。消化性溃疡病因与发病机制病理临床表现并发症实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗消化性溃疡是胃肠道黏膜被胃酸/胃蛋白酶消化而发生的慢性溃疡，主要包括胃溃疡（GU）和十二指肠溃疡（DU）。胃酸及胃蛋白酶分泌增多：是DU发病的重要因素。胃酸分泌增多是绝大多数消化性溃疡特别是DU发生的必要条件之一。幽门螺杆菌（Hp）感染：主要病因。药物因素：某些药物如非甾体抗炎（NSAID）、抗肿瘤药、糖皮质激素等。神经精神因素。其他因素。病理溃疡可以单发，也可以多发。GU多发于胃小弯。DU多发于球部，直径多＜1cm。第4页典型的溃疡呈圆形或椭圆形，边缘整齐略高，深达黏膜下，基底光滑、清洁，表面覆盖灰白色苔膜。溃疡深达浆膜层，可导致急性穿孔。临床表现症状上腹部疼痛：慢性、周期性、节律性。DUGU诱因精神刺激、过度疲劳、饮食不当、服用药物、气候变化疼痛过程反复发作发作季节秋冬和冬春换季时易发病腹痛性质钝痛、灼痛、胀痛或饥饿痛疼痛部位中上腹部偏右侧中上腹部或偏左腹痛与饮食的关系饥饿、空腹、夜间疼痛，疼痛－进食－缓解餐后疼痛进食－疼痛－缓解其他：常有反酸、嗳气、恶心等消化道症状。体征：溃疡活动期上腹部可有局限性触痛；并发幽门梗阻、急性穿孔、上消化道出血时，出现相应体征。特殊类型的消化性溃疡无症状型溃疡：经胃镜或X线钡餐检查时被偶然发现，或出现出血、穿孔等并发症时被发现，以老年人多见。复合性溃疡：胃和十二指肠同时存在溃疡称为复合性溃疡，DU常先于GU发生，男性多见，易并发幽门狭窄和上消化道出血。幽门管溃疡：发生于幽门孔2cm以内的溃疡称为幽门管溃疡，易并发幽门痉挛、幽门狭窄及出血，内科治疗效果较差。第5页球后溃疡：发生于十二指肠球部以下，多位于十二指肠乳头近端的溃疡，称为球后溃疡。夜间痛及背部放射痛常见，易并发出血，内科治疗效果差。难治性溃疡：DU正规治疗8周或GU正规治疗12周后，经内镜检查确定未愈合的溃疡和（或）愈合缓慢、复发频繁的溃疡。并发症出血：消化性溃疡是上消化道出血最常见的病因，DU出血多于GU。穿孔：穿孔发生率DU多于GU。突发上腹部持续性剧烈疼痛，并迅速弥漫全腹，伴休克表现。查体：腹部腹膜刺激征阳性，肝浊音界缩小或消失，肠鸣音减弱或消失，外周血白细胞及中性粒细胞增高，腹部X线透视见膈下游离气体影，是诊断穿孔的重要依据。幽门梗阻：多见于DU及幽门管溃疡。呕吐物含有发酵宿食，吐后症状减轻。查体：胃型、胃蠕动波及震水音。X线及胃镜检查可辅助诊断。癌变：GU的癌变率在1%以下，罕见十二指肠球部溃疡有癌变者。实验室检查及其他检查胃镜检查和黏膜活检：是诊断消化性溃疡最有价值的检查方法。内镜下溃疡分期：活动期：病灶多呈圆形或椭圆形，溃疡基底部覆有白色或黄白色厚苔，周围黏膜充血、水肿。愈合期：溃疡缩小变浅，苔变薄，黏膜皱襞向溃疡集中。瘢痕期：基底部白苔消失，呈现红色瘢痕，最后转变为白色瘢痕。X线钡餐：直接征象：龛影有确诊意义。间接征象：溃疡的周围尚可见到黏膜放射状皱缩及因组织炎症水肿而形成的环行透亮区（环堤）。局部压痛胃大弯侧痉挛性切迹第6页十二指肠球部激惹及变形Hp检测：最常用的Hp感染的检测方法。细菌培养是诊断Hp感染最可靠的方法。13C或14C尿素呼气试验。粪便隐血试验：粪便隐血试验呈阳性，提示溃疡活动。粪便隐血持续阳性者，应排除癌变的可能。诊断与鉴别诊断诊断：根据患者有慢性、周期性、节律性上腹部疼痛的典型病史，即可作出初步诊断，但确诊依靠胃镜。鉴别诊断胃癌：鉴别诊断依赖于活组织检查。胃泌素瘤：胃、十二指肠的多发溃疡，一般出现于不典型部位，难以治愈，胃酸分泌过高伴高空腹血清胃泌素水平。治疗一般治疗。药物治疗：DU的治疗重点在于根除Hp与抑制胃酸分泌，GU的治疗侧重于保护胃黏膜。根除Hp的方案：三联疗法：一种质子泵抑制剂（PPI）或一种胶体铋剂联合克拉霉素、阿莫西林、甲硝唑（或替硝唑）3种抗菌药物中的2种；四联疗法：以铋剂为主的三联疗法加一种PPI组成。疗程为7～14天。三联疗法根治失败后，停用甲硝唑，改用呋喃唑酮或改用PPI、铋剂联合二种抗生素的四联疗法。抑制胃酸分泌碱性药：氢氧化铝、氢氧化镁、碳酸氢钠等可中和胃酸；抗胃酸分泌药：H2受体拮抗剂如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；PPI如奥美拉唑、兰索拉唑、泮托拉唑等；其他药物：抗胆碱能药物如山莨菪碱、阿托品、哌仑西平，以及胃泌素受体拮抗剂丙谷胺等。保护胃黏膜药物：硫糖铝、枸橼酸铋钾、米索前列醇等。第7页治疗并发症。外科治疗：大量或反复出血，内科治疗无效者；急性穿孔；瘢痕性幽门梗阻；GU癌变或癌变不能除外者；内科治疗无效的顽固性溃疡。胃癌病因病理临床表现实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗原则病因幽门螺杆菌（Hp）感染。饮食因素：亚硝基化合物、苯并芘等致癌物质。环境因素：高纬度、寒冷潮湿地区居民发病率较高。遗传因素：癌前变化：癌前变化包括癌前病变与癌前状态。癌前病变：异型增生及上皮内瘤变。癌前状态：萎缩性胃炎（伴或不伴肠化及恶性贫血）；腺瘤型息肉尤其直径＞2cm者；慢性胃溃疡；残胃：毕Ⅱ式胃切除术后胆汁反流性残胃炎；胃黏膜巨大皱襞症。病理最常见于胃窦，依次为胃小弯、贲门、胃体及胃底。根据病变形态可分为：早期胃癌：病变局限于黏膜及黏膜下层。隆起性（息肉型）平坦性（胃炎型）凹陷性（溃疡型）；第8页早期胃癌（Ⅰ型）：胃角上息肉样隆起，表面充血、糜烂、伴有少许出血，活检示低分化腺癌，手术证实为黏膜内癌进展期胃癌（Ⅰ型）：胃体后壁球形隆起，表面糜烂不平、伴出血进展期胃癌（Ⅱ型）：胃角巨大癌性溃疡，基底不平、厚苔，周边环堤样隆起进展期胃癌（Ⅲ型）：胃角类圆形溃疡，基底不平结节状，病变向周边浸润进展期胃癌：癌性病变侵及肌层及全层，常伴有转移。隆起型、局限溃疡型、浸润溃疡型、弥漫浸润型。第9页胃癌转移途径：直接蔓延；淋巴转移（最早且最常见）；血循转移；种植转移临床表现症状上腹疼痛：最常见。食欲减退：可为首发症状，晚期可厌肉食及腥味食物。恶心呕吐：幽门梗阻时可出现恶心呕吐，呕吐物为黏液及宿食，有腐臭味。贲门癌可有吞咽困难或食物反流。呕血、黑便：中晚期胃癌隐血便常见，癌瘤侵蚀大血管时可引起大量呕血和黑便。全身症状：低热、疲乏、体重减轻、贫血等。体征：腹部肿块是主要体征，多在上腹部偏右可触及坚实而可移动的结节状肿块伴压痛。可触及左锁骨上淋巴结肿大。实验室检查及其他检查血液检查：呈低色素性贫血，血沉增快。粪便隐血试验：胃癌筛选的首选方法。胃镜检查：最重要的手段。X线钡餐检查：征象有充盈缺损，癌性龛影，皮革胃及胃潴留等表现。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）阳性诊断与鉴别诊断诊断：主要依赖于X线、内镜加活组织检查。凡年龄在40岁以上，出现不明原因的上腹不适、食欲不振、体重明显减轻者，尤其是原有上腹痛而近期疼痛性质及节律发生改变者，或经积极治疗而病情继续发展者，宜及早进行排查。鉴别诊断胃溃疡慢性萎缩性胃炎治疗原则早期选择手术治疗中晚期采用综合疗法溃疡性结肠炎病因与发病机制病理临床表现与临床分型实验室检查及其他检查诊断及鉴别诊断治疗病因免疫因素：肠道黏膜的免疫反应的激活是导致本病的直接原因。第10页遗传因素：感染因素：本病可能由痢疾杆菌、溶组织阿米巴或病毒、真菌所引起。精神神经因素。发病机制：遗传易感者通过环境、外源因素肠黏膜损伤致敏肠道淋巴组织免疫调节和反馈失常自身免疫反应慢性、持续的炎症病理病变部位：直肠和乙状结肠病理变化：以溃疡糜烂为主，具有弥散性、浅表性、连续性的特点。早期易出血。此后形成小溃疡，继而溃疡面呈大片融合。临床表现与临床分型消化系统表现症状：腹泻：最主要的症状，常反复发作或持续不愈，轻者每天排便2～4次，便血轻或无。重者排便频繁，脓血显见，甚至大量便血。黏液血便是本病活动期的重要表现。腹痛：部位多在左下或下腹部，亦可涉及全腹疼痛→便意→排便→缓解第11页体征：左下腹部压痛，有些患者可触及呈管状的乙状结肠。若有腹肌紧张、反跳痛、肠鸣音减弱，应警惕结肠扩张、肠穿孔等并发症。全身症状急性期可有发热，重症常出现高热。病情持续活动可出现衰弱、消瘦、贫血、低蛋白血症、电解质紊乱等表现。尤易发生低血钾。临床表现与临床分型肠外表现关节炎结节性红斑虹膜炎强直性脊柱炎坏疽性脓皮病口腔复发性溃疡慢性肝炎临床分型根据病情经过分型初发型：首次发病。慢性复发型：临床最多见，发作与缓解交替。慢性持续型：症状持续半年以上，可急性发作。急性暴发型：少见。根据病情程度分型轻型：腹泻每天＜4次，无发热，贫血和便血轻或无，血沉正常。中型：介于轻、重型之间，腹泻每天＞4次，仅伴有轻微全身表现。重型：腹泻每天＞6次，多为肉眼脓血便，体温＞38℃至少持续2天以上，脉搏＞100次/分钟，血红蛋白≤70g/L，血沉＞30mm/h，血清白蛋白＜30g/L，体重短期内明显减轻。常有严重的腹痛、腹泻、全腹压痛，严重者可出现失水和虚脱等毒血症征象。根据病变范围分型：直肠炎直肠乙状结肠炎左半结肠炎广泛性或全结肠炎病情分期：活动期缓解期实验室检查及其他检查血液检查血红蛋白降低，为小细胞低色素性贫血；急性期中性粒细胞增多；血沉增快；严重者血清白蛋白降低；C反应蛋白增高，IgG稍高；严重者出现电解质紊乱，低血钾最明显。粪便检查：常有黏液脓血便，镜检见红细胞、白细胞和巨噬细胞。粪便培养致病菌阴性。结肠镜检查：是诊断与鉴别诊断的最重要手段。第12页X线检查：诊断与鉴别诊断诊断：慢性或反复发作性腹泻、脓血黏液便、腹痛，伴不同程度全身症状；多次粪检无病原体发现；内镜检查及X线钡剂灌肠显示结肠炎病变等。鉴别诊断慢性细菌性痢疾：多有急性细菌性痢疾病史，粪便检查可分离出痢疾杆菌，结肠镜检查有助于鉴别诊断，抗菌素治疗有效。克罗恩病：腹泻，但多无肉眼血便，结肠镜或X线检查病变多位于回肠末端及邻近结肠，呈非连续性、非弥漫性分布的特征性改变。肠易激综合征：粪便检查无脓血，镜下无异常发现，隐血试验阴性，结肠镜检