踝关节扭伤(精)

福建中医学院第二临床医学院推拿临床教研室踝关节扭伤概述踝关节是四肢关节中最易发生韧带损伤的部位，而其中又以外侧韧带损伤较为常见。根据外力的程度，韧带可发生单纯性的牵张性损伤(无解剖学上的断裂)，部分纤维束的断裂以及纤维束的完全断裂而伴有骨折及脱位。本节所讨论的是踝关节韧带的单纯性牵张性损伤及部分纤维束的断裂，也即通常所说的踝关节扭伤。解剖生理由胫、腓骨下端的关节面与距骨滑车构成，故又名距骨小腿关节。胫骨的下关节面及内、外踝关节面共同作成的“冂”形的关节窝，容纳距骨滑车（关节头），由于滑车关节面前宽后窄，当足背屈时，较宽的前部进入窝内，关节稳定；解剖生理•但在跖屈时，如走下坡路时滑车较窄的后部进入窝内，踝关节松动且能作侧方运动，此时踝关节容易发生扭伤，其中以内翻损伤最多见，因为外踝比内踝长而低，可阻止距骨过度外翻。解剖生理•关节囊前后较薄，两侧较厚，并有韧带加强。胫侧副韧带为一强韧的三角形韧带，又名三角韧带，位于关节的内侧。起自内踝，呈扇形向下止于距、跟、舟三骨。由于附着部不同，由后向前可分为四部：距胫后韧带、跟胫韧带、胫舟韧带和位于其内侧的距胫前韧带。三角韧带主要限制足的背屈，前部纤维则限制足的跖屈。解剖生理腓侧副韧带位于关节的外侧，由从前往后排列有距腓前、跟腓、距腓后三条独立的韧带组成，连结于外踝与距、跟骨之间。距腓后韧带可防止小腿骨向前脱位。当足过度跖屈内翻时，易损伤距腓前韧带及跟腓韧带。为何临床上以内翻引起的扭伤最为常见？1、外踝细长靠后，且低于内踝。内踝宽扁而靠前。外侧韧带较内侧韧带薄弱，所以内翻的机会多，容易引起外测韧带的撕裂和损伤。2、由胫腓骨下端所构成的踝穴，并非完全坚固，两者之间的胫腓横韧带纤维斜向外下方，止于外踝的内侧面，同时外踝内侧面的关节面比较倾斜。因此腓骨下端能向上或外作适当的活动。3、在背伸的各肌肉中，使足外翻背伸的第三腓骨肌远不如使足内翻背伸的胫前肌坚固，因此使足外翻的力量大。以上诸因，导致踝关节发生内翻扭伤。在内翻扭伤时，外侧副韧带中的距腓前韧带最易损伤，而距腓后韧带的损伤较为罕见。有外翻吗？外翻损伤虽然机会较少，但也偶有发生。外翻引起的损伤是踝关节内侧的三角韧带，但由于三角韧带坚韧，损伤时不易撕裂而常常发生内踝撕脱性骨折；韧带的损伤可将关节囊撕裂，使关节附近的脂肪组织及断裂的韧带嵌入关节间隙，使关节腔内及皮下出现瘀血。病因病机•由于行路过程中道路不平，或有阻碍物时不慎绊倒，下楼或下坡时失脚踩空，使足失去中立位而发生内翻或外翻，当其内翻或外翻的程度超越了踝关节的正常活动范围时，就可使踝关节某一侧的韧带紧张性增高或发生部分纤维的断裂等病理变化而导致踝关节扭伤。甚或引起韧带的完全断裂及伴发骨折和脱位。•如果处理不当或不及时，局部渗出及瘀血积聚，损伤组织愈合不良或结缔组织过度增生，则引起局部粘连、疤痕挛缩等病理变化。常见的足踝联合损伤韧带拉伤踝关节扭伤最常见的问题是韧带拉伤，尤其是外踝韧带。韧带的功能是将各骨头连接起来，藉以维持关节之稳定。当关节受到撞击或异常范围之活动，就会增加韧带之拉伤或撕裂的机会。肌肉拉伤/肌腱拉伤其成因通常是肌肉缺乏柔韧度(Flexibility)或热身不足。其严重情度要视乎肌肉有多少断裂而定。第一级︰轻微肌束断裂，第二级︰严重肌束断裂，第三级︰肌束完全断裂。足踝骨折非常严重的扭伤或撞击，可以把脚踝的骨头折断，或產生撕裂性骨折。患者因而立即丧生步行或站立之能力。临床表现与诊断有急性外伤史。伤后立即出现剧烈疼痛，不能行走或尚可勉强走路。伤后几分钟到几小时以内，出现程度不等的肿胀，伤后二三日可出现皮下瘀斑及青紫现象。内翻扭伤时．在外踝前下方肿胀，压痛明显，若将足部作内翻动作时，则外踝前下方发生剧痛。外翻扭伤时，在内踝前下方肿胀、压痛明显，若将足部作外翻动作时无阳性发现。体格检查压痛点：局部压痛、青紫、瘀斑、肿胀明显。其中内翻损伤时，外踩前下方压痛明显．检查者将患足作内翻动作时．则外踝前下方疼痛；外翻扭伤时．内踝前下方压痛明显．检查者将患足作外翻动作时，则内踝前下方剧痛。严重损伤者，在韧带断裂处，可模到凹陷，或有移位的关节面。实验室检查x线摄片检查：踝关节正侧片，可以帮助排除内外踝的撕脱性骨折。对于损伤严重者，可在麻醉下作内翻、外翻位摄片，可见到距骨倾斜的角度增大，或有移位现象。实验室检查诊断•1、有明确的踝部外伤史。•2、损伤后踝关节出现疼痛，局部肿胀，皮下瘀斑，伴破行。•3、内翻动作时，外踝前下方剧痛．若外翻扭伤者，将足作外翻动作时，内踝前下方剧痛。•4、x线摄片检查未见骨折。鉴别诊断•踝部骨折：踝部扭伤更明显，局部肿胀严重，疼痛更剧烈，踝关节功能活动丧失，不能行走。骨折处严重压痛，有时可触及异常活动或骨擦音。X线片或CT检查可确诊。治疗急性期（24小时内）（RICE原则）•休息(Rest)•冰敷(ICE)•壓迫(Compression)•抬高(Elevation)治疗慢性期（24小时后）（一）手法治疗（二）局部制动（三）药物治疗（四）物理治疗（五）手术治疗（一）手法治疗•目的：增加局部组织痛阈，促进瘀血及组织吸收，促进损伤组织的修复，恢复踝关节的活动。•治则：本症治疗以舒筋通络，活血散瘀，消肿止痛为原则。方法一(1)按揉法：患者取坐位，术者坐其对面。患者前臂及腕部垫枕，掌侧向上，用拇指指腹轻按揉前臂沿屈指肌腱方向，并在外关、阳溪、鱼际、合谷、劳宫穴及腕部压痛点，重点按揉，以患者有酸胀感为度。(2)掖法、擦法：患者仍取坐位，术者坐其对面。用轻快的掖法和擦法施于患部以透热为度。(3)拔伸法：患者取坐位，术者坐其对面。术者先用按揉法，手法宜缓慢柔和，同时配合腕部各方向的摇动，再轻柔弹拔通过腕管的肌腱，然后轻度缓缓拔伸患腕，同时旋转、屈伸腕关节，后依次拔伸1、2、3、4指，以能发生弹响为佳。方法二(1)腕屈伸：患者坐位，术者用一手握持患腕，另一手食、中指夹持患侧拇指近节，同时拇、食指握住患侧其余四指进行拔伸牵引，并徐徐向掌侧屈腕至最大限度，握持患腕之手对抗推攘尺桡骨茎突部，伸屈腕关节数次。(2)摇腕：患者坐位，患臂自然搁放在治疗台上，术者坐其对面，双手分别握持患腕两侧，缓缓用力拔伸患腕，待患腕有松动感时，在拔伸下，配合患腕的内收、外展、掌屈、背伸和环转活动，每个方向进行5～10次。(3)弹拨：术者以拇指在患者患肢腋窝极泉穴处进行弹拨，使麻串感至手；再于患侧大鱼际肌处进行弹拨，反复数次。（二）局部制动如损伤较重，可用5～7条宽约2.5厘米的胶布从小腿内侧下1/3经过内、外踝粘贴于小腿外侧中部，胶布外用绷带包扎。使足保持外翻位置，使韧带松弛，以利愈合，固定约3周。如为内侧韧带损伤，包扎固定位置相反。（二）局部制动若症状严重，或韧带完全断裂或有撕脱骨折者需用短腿石膏靴固定患足，使其保持“矫枉过正”的位置，约4～6周。可在石膏靴底部加橡皮垫或其他耐磨物以便行走。若踝部骨折块较大，且复位不良，则应切开复位和内固定。（三）药物治疗1、白芷、防风、牛膝、当归、乳香、没药、公英、地丁、大黄、木瓜各适量将上药共研成粉，然后调成糊状敷于患处，最后上外翻小夹板，每日更换1次，7天1疗程。2、松木锯末500克陈醋500毫升上述药物加水400毫升煮沸后，将患足置于药盆上，约距20厘米，再覆盖上宽上毛巾，进行蒸熏20—40分钟，1日1—2次，5—7次为1疗程。（四）物理治疗超声波(Ultrasoundtherapy)帮助肌腱细胞吸取养份及排出代谢物及同时有减轻痛楚和加速血液循的效用电疗法(Electrotherapy)透皮神经刺激电疗(TENS)能减轻慢性及急性痛楚微电流(Micro-current)能帮助皮层伤口癒合干扰波(InterferentialTherapy-IFT)能减轻深层受伤组织的痛楚水疗法(Hydrotherapy)（五）运动治疗注意事项•推拿治疗前，应排除踝部骨折、脱位及韧带完全断裂急性损伤者，需在24小时后，再行推拿治疗；注意局部保温，并抬高患肢，利于肿胀消退。思考题•踝关节扭伤为何多见踝内翻？•踝外翻见于什么情况？