抗心律失常药的PPT

AntiarrhythmicdrugsAntiarrhythmicdrugs一、概述心律失常：是心动规律和频率的异常，是一类严重的心脏疾病。（一）、心律失常对循环的影响：1.心率变化：心动过速—舒张期短—冠脉供血↓；心动过缓—心搏量↓—外周重要脏器供血↓；2.心动规律变化：房室收缩不协调,传导阻滞等—心室充盈量↓3.心脏收缩功能丧失：房颤—心室舒张期充盈量↓—心搏量↓；室颤—功能上等于停搏。（二）、心律失常的电生理学基础：动作电位时相心电图离子转运机制膜电位0相（去极期）R波Na+通道开放,变正(负值变小)(去极波）大量Na+快速内流1相J点Na+通道关闭，(快速复极早期）短暂K+外流和Cl-内流,变负(负值变大)2相（平台期）S-T段慢Ca2+通道开放,缓慢Ca2+内流变正；少量Na+内流变正；K+外流和Cl-内流变负；---平台（电位维持较稳定水平）3相T波K+外流变负(快速复极末期)（复极波）(膜负电位增大,复极至静息电位水平）4相（静息期）相当于心电图T波后的静息膜电位1．心肌细胞膜电位与离子转运Na+K+Na+Ca+K+40mV100msec细胞膜内细胞膜外C离子转运机制TQSB相应的心电图R01234200-20-40-60-80-100A动作电位时相(0,1,2,3))(静息膜电位)4相（静息期）：1)非自律细胞：心房肌、心室肌（工作肌):膜电位维持在内负外正极化状态（静息水平-80—-90mV,负值大）--一旦受刺激—重新引起去极和复极过程。2）自律细胞：可自发性舒张期去极化，自发除极达到阈电位时就重新激发动作电位。2．心肌的基本电生理特性：1）自律性：快反应自律细胞：心房传导组织，房室束，心室浦氏纤维除极是快速Na+内流所致，膜电位负值大（-80—90mV），其动作电位称快反应电位。慢反应自律细胞：窦房结、房室结等，除极由缓慢Ca2+内流所致，膜电位负值小(-40—-70mV),其动作电位称慢反应电位。非自律细胞病变时：心肌缺血缺氧，使膜电位-60mV时，快反应细胞也表现出慢反应活动。最大舒张电位水平和阈电位水平差距-300-90440123心室肌快反应电位与慢反应电位0-40-8002344窦房结阈电位2）传导性：膜反应性（membraneresponsiveness）:是心肌细胞在不同电位水平受到刺激后所表现的去极反应。膜反应曲线:0相上升最大速度（Vmax,纵坐标）和膜电位水平（负值，横坐标）的比值，二者关系呈S状曲线。膜电位愈大（静息电位水平负值愈大）--与阈电位距离愈大，去极振幅愈大—0相上升速度愈快—传导速度愈快；反之膜电位愈小（静息电位水平负值愈小）--与阈电位距离愈小，去极振幅愈小—0相上升速度愈慢—传导速度愈慢。V/s600300-100-75-50mV正常膜反应曲线奎尼丁3）不应期（与兴奋性）绝对不应期（absoluterefrectoryperiod,ARP）：在复极化的初始阶段，心肌细胞对任何刺激都不引起反应。有效不应期（effectiverefractoryperiod,ERP）：膜电位复极至-60--50mV时，强刺激可使膜局部去极化，但不能传播为全面去极化的动作电位。心电图：QRS波群终末至T波顶峰。(包括ARP)相对不应期（RRP）：过了有效不应期，强刺激可产生动作电位。此期内，期前激动所引起的收缩称过早搏动。心电图：T波顶峰至T波终末处不应期与动作电位时间+200-20-40-60-80-1001230动作电位时间绝对不应期有效不应期相对不应期3．心律失常发生的机制：1）冲动形成障碍（起源异常）.自律性增高或异常：交感神经功能亢进：窦房结起搏点冲动发放加速—--窦性心动过速；窦房结功能↓或潜在起搏点自律性↑—异位起搏点冲动的形成—早搏；二联律---反复出现：心动过速；非自律细胞：心房肌，心室肌缺血缺氧—静息电位﹤-60mV时，亦能出现自律性异常。复极的不一致性（不同步性）后除极（afterdepolarization）与触发活动(triggeredacticity):早后除极(ealyafterdepolarization)迟后除极(delayedafterdepolarization)早后除极(ealyafterdepolarization)特点：.是在心肌尚未完全复极时出现的除极，多出现于2相或3相；.主要由Ca2+内流增多所引起；.最大舒张电位水平较高（负值较小),除极频率快，振幅小。C早后除极与触发活动ABAB1000ms60/min750ms80/min迟后除极与触发活动迟后除极(delayedafterdepolarization)特点：.发生在完全复极之后的4相中（舒张早期）；.是细胞内Ca2+过多诱发短暂Na+内流所引起；.最大舒张电位水平较低（负值大),除极振幅较大。2）冲动传导障碍：单向传导阻滞：由于心肌某一部分不应期异常延长，使与邻近细胞不应期不一致，或由病变引起的传导递减所致。折返激动(reentry)：冲动经传导通路折回原处而反复运行的现象。（1个冲动可反复多次激活心肌），引起心律失常。3）并行心律：冲动形成合并传导障碍。A21正常冲动传导B单向阻滞区21单向阻滞和折返浦氏纤维末梢正常冲动传导、单向阻滞和折返形成（三）、抗心律失常药的基本电生理学作用机制：（针对起源异常：）1降低自律性：促进3相K+外流---增加最大舒张电位--使其远离阈电位---自律性↓抑制快反应细胞4相Na+内流---降低4相去极斜率---自律性↓抑制慢反应细胞4相Ca2+内流---降低4相去极斜率----自律性↓2减少后除极与触发活动：早后除极：Ca2+内流↑所致—钙拮抗药迟后除极：细胞内Ca2+过多和短暂Na+内流—----钙拮抗药+Na+通道阻滞药（针对传导异常）：3改变传导速度：增强膜反应性—改善传导—取消单向传导阻滞----折返激动；苯妥英钠:促K+外流---最大舒张电位↑--与阈电位距离↑--传导↑；减弱膜反应性---减慢传导---使单向传导阻滞变为双向传导阻滞---折返激动；奎尼丁：抑制Na+内流---Vmax↓-----传导↓4延长或相对延长有效不应期(使ERP/APD比值↑)ERP↑﹥APD↑--（绝对延长）奎尼丁：抑制Na+通道---恢复重新开放的时间延长---冲动将有更多机会落入ERP中---消除折返；ERP↓﹤APD↓--（相对延长）利多卡因：促进K+外流﹥抑制Na+内流—APD缩短，相对延长ERP（四）抗心律失常药分类类别作用机制电生理作用药物Ⅰ类钠通道阻断药ⅠA阻断快钠通道中度抑制0期Vmax,减慢传导奎尼丁延长APD和ERP,加宽QRS波普鲁卡因胺ⅠB抑制Na+内流轻度抑制0期Vmax,减慢传导利多卡因缩短APD,相对延长ERP苯妥英钠ⅠC促进K+外流明显抑制0期Vmax,减慢传导普罗帕酮APD和ERP改变不明显,氟卡尼加宽QRS波Ⅱ类-R阻断药抑制0期Vmax,降低自律性普萘洛尔延缓传导美托洛尔Ⅲ类延长APD和ERP药延缓复极化，延长不应期，胺碘酮阻断K+通道,Na+通道对0期Vmax影响不明显溴苄胺-R阻断Ⅳ类钙拮抗药延长动作电位1,2期，维拉帕米抑制4期去极化,自律性下降地尔硫卓一、奎尼丁quinidine（ⅠA,广谱抗心律失常药）【来源】：源于茜草科植物金鸡纳树皮中的生物碱，为抗疟药奎宁（左旋）的光学异构体（右旋），二者作用相似，但奎尼丁对心脏作用较奎宁强5-10倍，故用于抗心律失常。【体内过程】特点：口服吸收良好：安全范围小：肝代谢物（三羟奎尼丁）仍具药理活性，肾排泄；奎尼丁【药理作用】.膜稳定作用（抑制Na+内流，抑制K+外流）；.抗胆碱作用：阻断M-受体；.阻断受体，扩血管—低血压1、降低自律性：治疗量：心房肌、心室肌、浦氏纤维—自律性↓对正常窦房结：自律性影响不明显；窦房结功能不全时：明显抑制自律性中毒量：增加4相去极斜率—自律性↑奎尼丁2适度延长APD和ERP：（心房肌、心室肌、浦氏纤维）1）抑制Na+内流---膜的去极化能力↓，ERP↑；抑制K+外流—膜的复极化延缓---APD↑但抑制Na+内流抑制K+外流---故ERP↑APD↑---ERP/APD比值↑（绝对延长）2)抗胆碱---对抗迷走神经缩短心房不应期作用—心房不应期↑；3减慢传导（心房肌、心室肌、浦氏纤维）1）抑制快钠通道—Na+内流↓—动作电位振幅↓—0相去极速度↓—传导↓—单向阻滞变为双向阻滞—折返激动↓；2）抗胆碱—房室结传导↑4心电图：QRS波加宽，Q-T间期延长奎尼丁对心肌动作电位、心电图及ERP/APD比值的影响01234200-20-40-60-80-100A动作电位时相QSTB相应的心电图RERPCERP/APD比值APD奎尼丁【临床应用】1、广谱抗心律失常药：临床主要用于慢性心房纤颤,心房扑动，使其转为窦性心率。注意：与地高辛合用时减量；2预激综合征：抑制房室旁路的传导。房室结窦房结预激综合征房室束浦氏纤维浦氏纤维左束支右束支奎尼丁【不良反应】1各种心律失常：室性心动过速，室颤“奎尼丁晕厥”意识丧失，惊厥，四肢抽搐，呼吸停止；心电图：Q-T间期过度延长。抢救措施:2、低血压：阻断-受体并抑制心肌收缩力所致。3、栓塞：心房附壁栓子脱落4、金鸡纳反应：耳鸣，听力减退，复视，神志不清，谵妄等。5、其它：消化道症状，长期可致血小板减少、出血症状。【禁忌症】1重度（三度）房室传导阻滞；2充血性心力衰竭3强心苷中毒（地高辛）；4严重低血压。二、普鲁卡因胺Procainamide（广谱抗心律失常药）【构效关系】：为局麻药普鲁卡因的衍生物，兼具有局麻作用。【体内过程】：特点（与普鲁卡因比较）：1口服易吸收；2肝代谢物仍具药理活性，3中枢副作用较弱；【药理作用】：特点（与奎尼丁比较）：1膜稳定作用较奎尼丁相似而较弱；2仅有微弱的抗胆碱作用；3不阻断受体普鲁卡因胺【临床应用】：广谱抗心律失常1对心房扑动和慢性心房纤颤:疗效不如奎尼丁；2对室性心动过速:疗效优于奎尼丁；3急性心肌梗塞者，口服可预防室性心律失常（猝死）的发生。【不良反应】：较奎尼丁少且轻：1静注给药可致低血压,(口服较少发生）；2中毒剂量时，可致各种心律失常，但发生奎尼丁晕厥极少见；3中枢神经系统：精神抑郁（长期口服时），幻觉（静注时）；4过敏反应：较常见，皮疹、药热，粒细胞减少。连用数月-1年：可见“红斑狼疮样反应”，故用药以不超过1月为宜。三、利多卡因lidocaine（ⅠB,主要治疗室性心律失常）原为一局麻药，最初用于心导管和心脏手术时的心律失常。【体内过程】1口服一般无效。2维持时间短，须静脉滴注给药。【药理作用】1降低浦氏纤维自律性：促进K+外流—使最大舒张电位↑—远离阈电位—自律性↓抑制4相Na+内流—降低4相去极斜率--自律性↓利多卡因【药理作用】2相对延长不应期：促进K+外流—复极过程加快--APD↓；抑制2相少量Na+内流—2相平台期缩短--ERP↓促进K+外流＞轻度抑制2相Na+内流--APD↓＞ERP↓ERP/APD比值↑（相对延长）（折返↓）3传导性：抑制Na+内流—减慢浦氏纤维传导性—单向阻滞变为双向--折返↓；4心电图：Q-T间期缩短。利多卡因对心肌动作电位、心电图及ERP/APD比值的影响01234200-20-40-60-80-100A动作电位时相QSTB相应的心电图RERPCERP/APD比值APD利多卡因【临床应用】各种室性心律失常1为防治急性心肌梗塞所致室性心律失常的首选药物；2强心苷中毒所致室性心律失常；3室性早搏、室颤。【不良反应】1中枢神经系统：思睡、头痛、视力模糊、抽搐、惊厥、癫痫状态、呼吸停止（麻醉剂）；2过量时抑制心脏：窦性停搏、血压下降；3Ⅱ、Ⅲ度传导阻滞禁用此药。四苯妥英钠phenytoinsodium(主要用于室性心律失常)【药理作用】膜稳定作用：也仅作用于希-浦氏系统。1自律性：促进K+外流—增加最大舒张电位—远离阈电位--浦氏纤维自律性↓2动作电位时程和不应期：抑制2相Na+内流（少量）浦氏纤维和心室肌:AP