肝衰竭诊疗指南

肝衰竭诊疗指南主讲人：肝衰竭的定义肝衰竭是多种因素引起的严重肝脏损害,导致其合成、解毒、排泄和生物转化等功能发生严重障碍或失代偿,出现以凝血机制障碍和黄疸、肝性脑病、腹水等为主要表现的一组临床症候群。肝衰竭的分类急性肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢性肝衰竭亚急性肝衰竭肝衰竭的分类急性肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢性肝衰竭亚急性肝衰竭肝衰竭的分类急性肝衰竭：急性起病，2周内出现Ⅱ度及以上肝性脑病（按Ⅳ度分类法划分）并有以下表现者：①极度乏力，有明显厌食、腹胀、恶心、呕吐等严重消化道症状；②短期内黄疸进行性加深；③出血倾向明显，血浆凝血酶原活动度（PTA）≤40％或国际标准化比率（INR）≥1.5，且排除其他原因；④肝脏进行性缩小。病理表现：肝细胞呈一次性坏死，可呈大块或亚大块坏死，或桥接坏死，伴存活肝细胞严重变性，肝窦网状支架塌陷或部分塌陷。肝衰竭的分类急性肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢性肝衰竭亚急性肝衰竭肝衰竭的分类亚急性肝衰竭：起病较急，2~26周出现以下表现者：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清总胆红素（TBil）大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③伴或不伴有肝性脑病；④出血倾向明显，PTA≤40％（或INR≥1.5）并排除其他原因者。病理表现：肝组织呈新旧不等的亚大块坏死或桥接坏死；较陈旧的坏死区网状纤维塌陷，或有胶原纤维沉积；残留肝细胞有程度不等的再生，并可见细、小胆管增生和胆汁淤积。肝衰竭的分类急性肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢性肝衰竭亚急性肝衰竭肝衰竭的分类慢加急性（亚急性）肝衰竭：在慢性肝病基础上，短期内发生急性或亚急性肝功能失代偿的临床症候群，表现为：①极度乏力，有明显的消化道症状；②黄疸迅速加深，血清TBIl大于正常值上限10倍或每日上升≥17.1μmol/L；③出血倾向PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④失代偿性腹水；⑤伴或不伴有肝性脑病。病理表现：肝衰竭:在慢性肝病病理损害的基础上，发生新的程度不等的肝细胞坏死性病变。肝衰竭的分类急性肝衰竭慢加急性（亚急性）肝衰竭慢性肝衰竭亚急性肝衰竭肝衰竭的分类慢性肝衰竭:在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿：①血清TBIl明显升高；②白蛋白明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40％（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病病理表现：主要为弥漫性肝纤维化以及异常增生结节形成，可伴有分布不均的肝细胞坏死。分期(亚急性，慢加急或亚急）1.早期（1）有极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）黄疸进行性加深（血清TBIL≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）；（3）有出血倾向，30%PTA≤40%，（或1.5＜INR≤1.9）；（4）未出现肝性脑病或其他并发症。2.中期在肝衰竭早期表现基础上，病情进一步发展，出现以下两条之一者：（1）出现Ⅱ度以下肝性脑病和（或）明显腹水、感染；（2）出血倾向明显（出血点或淤斑），20%PTA≤30%，（或1.9＜INR≤2.6）3.晚期在肝衰竭中期表现基础上，病情进一步加重，有严重出血倾向（注射部位淤斑等），PTA≤20%，（或INR≥2.6），并出现以下四条之一者：肝肾综合征、上消化道大出血、严重感染、Ⅱ度以上肝性脑病。需要注意的问题考虑到一旦发生肝衰竭治疗极其困难，病死率高，故对于出现以下肝衰竭前期临床特征的患者，须引起高度的重视，进行积极处理：（1）极度乏力，并有明显厌食、呕吐和腹胀等严重消化道症状；（2）黄疸升高（TBIL≥51μmol/L，但≤171μmol/L），且每日上升≥17.1μmol/L；（3）有出血倾向，40%PTA≤50%（或1.5＜INR≤16）。肝衰竭的原因肝衰竭的病生理机制肝衰竭宿主因素：遗传易感性，T淋巴细胞释放炎症因子介导的免疫反应导致细胞凋亡病毒因素：①病毒的直接作用，过度表达的HbsAg；②HBV基因变异毒素因素：Kupffer细胞坏死，门静脉大量毒素未经充分解毒进入肝细胞，导致Kupffer细胞释放炎症因子介导免疫反应。代谢因素：微循环障碍及吸收障碍导致肝脏营养不良；药物无法发挥药效；毒素蓄积预后评估综合评估皇家医学院医院（King’sCollegeHospital，KCH）标准终末期肝病模型（MELD）序贯器官衰竭评估（sequentialorganfailureassessment，SOFA）Childpugh-Turcotte评分（CTP）等单因素评估TBil凝血酶原时间（PT）血肌酐胆碱酯酶血脂血清钠动脉血乳酸治疗内科治疗一般支持治疗1.一般支持治疗（1）卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担。（Ⅲ）（2）加强病情监测处理（Ⅲ）；建议完善PTA/INR，血氨及血液生化的监测，动脉血乳酸，内毒素，嗜肝病毒标志物，铜蓝蛋白，自身免疫性肝病相关抗体检测，以及腹部B超（肝胆脾胰、腹水），胸部X线检查，心电图等相关检查（Ⅲ）（3）推荐肠道内营养，包括高碳水化合物、低脂、适量蛋白饮食，提供每公斤体质量35～40kcal总热量，肝性脑病患者需限制经肠道蛋白摄入，进食不足者，每日静脉补给足够的热量、液体和维生素（Ⅲ）；（4）积极纠正低蛋白血症，补充白蛋白或新鲜血浆，并酌情补充凝血因子（Ⅲ）；（5）进行血气监测，注意纠正水电解质及酸碱平衡紊乱，特别要注意纠正低钠、低氯、低镁、低钾血症（Ⅲ）；（6）注意消毒隔离，加强口腔护理及肠道管理，预防医院感染发生（Ⅲ）。内科治疗病因治疗：（药物性肝损伤）应停用所有可疑的药物（Ⅲ），追溯过去6个月服用的处方药、中草药、非处方药、膳食补充剂的详细信息（包括服用、数量和最后一次服用的时间）（Ⅲ）。尽可能确定非处方药的成分（Ⅲ）对乙酰氨基酚（APAP）过量引起的急性肝衰竭患者，4h内给予N-乙酰半胱氨酸（NAC）之前先给予活性肽（Ⅰ）。摄入大量APAP的患者，血清药物浓度或转氨酶升高提示即将或已经发生了肝损伤，应立即给予NAC（Ⅱ-1）。怀疑APAP中毒的急性肝衰竭患者也可应用NAC（Ⅲ）。必要时给予人工肝吸附治疗。对于非APAP引起的急性肝衰竭患者，应用NAC亦可改善结局。确诊或疑似毒蕈中毒的急性肝衰竭患者，可考虑应用青霉素G和水飞蓟素（Ⅲ）。其他治疗激素治疗：自身免疫性肝炎促肝细胞生长治疗：不确定微生态治疗：肝衰竭患者存在肠道微生态失衡，肠道益生菌减少，肠道有害菌增加，而应用肠道微生态制剂可改善肝衰竭患者预后。根据这一原理，可应用肠道微生态调节剂、乳果糖或拉克替醇，以减少肠道细菌易位或降低内毒素血症及肝性脑病的发生（Ⅲ）。并发症的处理出血①推荐常规预防性使用H2受体阻滞剂或质子泵抑制剂（Ⅰ）。②对门静脉高压性出血患者，为降低门静脉压力，首选生长抑素类似物，也可使用垂体后叶素（或联合应用硝酸酯类药物）（Ⅲ）；食管胃底静脉曲张所致出血者可用三腔二囊管压迫止血；或行内镜下硬化剂注射或套扎治疗止血；可行介入治疗，如TIPS（Ⅲ）。③对显著凝血障碍患者，可给予新鲜血浆、凝血酶原复合物和纤维蛋白原等补充凝血因子，血小板显著减少者可输注血小板（Ⅲ）；对弥漫性血管内凝血（DIC）者可酌情给予小剂量低分子肝素或普通肝素，对有纤溶亢进证据者可应用氨甲环酸或止血芳酸等抗纤溶药物（Ⅲ）。④肝衰竭患者常合并维生素K缺乏，故推荐常规使用维生素K（5～10mg）（Ⅲ）。人工肝治疗非生物型，生物型，混合型非生物型PE（血浆置换）、PEF（血浆置换联合持续血液滤过）、PED（血浆滤过透析plasmadiafiltration）、PEAF（血浆置换联合体外血浆吸附和血液滤过）人功肝适应症及禁忌症适应症：（1）各种原因引起的肝衰竭早、中期，INR在1.5～2.5之间和血小板＞50×109/L的患者为宜；晚期肝衰竭患者亦可进行治疗，但并发症多见，治疗风险大，临床医生应评估风险及利益后作出治疗决定；未达到肝衰竭诊断标准，但有肝衰竭倾向者，亦可考虑早期干预。（2）晚期肝衰竭肝移植术前等待供体、肝移植术后排异反应、移植肝无功能期的患者。相对禁忌症：（1）严重活动性出血或并发DIC者。（2）对治疗过程中所用血制品或药品如血浆、肝素和鱼精蛋白等高度过敏者。（3）循环功能衰竭者。（4）心脑梗死非稳定期者。（5）妊娠晚期。肝衰竭的诊断是否成立？分型分期？肝衰竭的原因本次病例患者诊断起病：否认肝功能不全史，急性起病（2周内）化验指标凝血：INR：1.69～3.79TBil：20～40umol/L肝性脑病（Ⅲ）肺炎诊断急性肝衰竭原因未明药物性肝炎急性肝衰竭肝衰竭的原因段英,邢卉春,王笑梅,等。药物性亚急性肝衰竭临床特点。及预后中华实验和临床感染病杂志，2012,6（3）：217-220.肝衰竭的原因有报道草药和草药合剂引起的临床表现和严重程度变化较大，从轻度肝炎到急性肝衰竭需要行肝移植术治疗。导致肝损伤的前3类药物分别为中草药、抗结核药、抗微生物药。引起药物性肝损害的药物中，主要为治疗银屑病、白癜风、慢性胃病、骨关节、风湿疾病、脱发等疾病的药物。引起药物性肝损害的单味中药主要有雷公藤、何首乌、三七、苍耳子、千里光等。肝衰竭原因感染心功能不全加重肾功能不全肌酐清除率降低急性肝衰竭MODS死亡药物蓄积谢谢