53-骨与关节感染-申才良

骨与关节感染安徽医科大学申才良第一节化脓性骨髓炎发病部位股骨远端和胫骨近端的干骺部常见的致病菌是金黄色葡萄球菌，其次为乙型链球菌和白色葡萄球菌细菌侵入途径血源性创伤性和蔓延性感染一、急性化脓性骨髓炎病因最常见致病菌金黄色葡萄球菌儿童长骨干骺端为好发部位有外伤病史，外伤可能是本病诱因感染途径血源性创伤性和蔓延性病理病理变化为骨质破坏与死骨形成，后期有新生骨，成为骨性包壳骨内病灶的形成大量的菌栓停滞在长骨的干骺端，阻塞了小血管，迅速发生骨坏死，渗出物和破坏的碎屑成为脓肿,脓肿不断扩大并与邻近的脓肿合并成更大的脓肿脓液的流注途径骨膜下脓肿脓液沿着哈佛管蔓延至骨膜下骨膜穿破后脓液便沿着筋膜间隙流注而成为深部脓肿穿破皮肤，排出体外，成为窦道穿破干骺端的骨密质，形成骨膜下脓肿，再经过骨小管进入骨髓腔脓液还可以沿着骨髓腔蔓延脓液进入邻近关节比较少见，因为骨髓板具有屏障作用急性血源性骨髓炎的扩散途径死骨的形成小片死骨片可以被肉芽组织吸收掉，或为吞噬细胞所清除，也可经皮肤窦道排出大块死骨难以吸收或排出，长期留存体内，形成“骨性包壳”急性骨髓炎的转归病变吸收而痊愈发生败血症或脓毒血症转为慢性化脓性骨髓炎临床表现全身症状：疼痛、寒战高热、惊厥、感染性休克局部症状:患肢剧痛、肢体半屈曲状、肌肉有保护性痉挛脓肿穿破后疼痛即刻缓解，体温逐渐下降，形成窦道，病变转入慢性阶段临床检查白细胞计数升高血培养和药物敏感试验：在寒战高热期抽血培养局部脓肿分层穿刺：有确诊意义Ｘ线检查：起病后14天内往往无异常发现ＣＴ：较Ｘ线阳性发现早放射性核素骨显：早期发现核素浓聚现象，有参考价值，但不能定性诊断MRI异常信号，早期发现局限于病灶，并能观察到病灶的范围，病灶内炎性水肿的程度和有无脓肿形成，具有早期诊断价值诊断依据急骤的高热与毒血症表现长骨干骺端疼痛剧烈而不愿活动肢体该部位有一个明显的压痛区白细胞计数和中性粒细胞增高MRI检查具有早期诊断价值局部脓肿分层穿刺具有诊断价值病因诊断在于获得致病菌鉴别诊断软组织炎症全身症状不一样，部位不一样，体征不一样，出现症状与体征分离现象风湿性关节炎与化脓性关节炎骨肉瘤和尤文肉瘤等部分恶性肿瘤活组织检查骨髓炎常见的并发症化脓性关节炎病理性骨折肢体生长障碍关节挛缩及强直治疗原则早期诊断和早期治疗早期、足量、有效、联合使用抗生素，抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后2周左右适时进行手术治疗全身支持治疗充分休息与良好护理注意水、电解质平衡，少量多次输血高热时降温，给予易消化富有蛋白质和维生素的饮食药物治疗早期联合应用大剂量有效抗生素，依据细菌培养和药物敏感试验的结果及治疗效果进行调整抗生素应持续使用至体温正常、症状消退后2周左右局部治疗用夹板、石膏或牵引等制动并抬高患肢，减少疼痛防止发生畸形及病理性骨折手术治疗大剂量抗生素2～3d后仍不能控制症状，进行手术治疗在压痛最明显处行骨皮质开窗引流，充分减压，彻底冲洗，行闭式滴注引流胫骨近端干骺端钻孔术骨“开窗”术骨腔内闭合冲洗吸引法塑料管的放置二、慢性化脓性骨髓炎慢性化脓性骨髓炎形成的原因在急性期未能及时和适当的治疗，病情发展的结果有大量死骨形成有异物和死腔存在局部广泛瘢痕组织及窦道形成，血液循环差，利于细菌生长，而抗生素药物又不能达到病理改变包壳形成慢性局限性骨脓肿形成硬化性骨髓炎形成窦道形成：反复流脓，窦道长期排液会刺激窦道口皮肤恶变成鳞状上皮癌全身症状不明显，急性期有红、肿、热痛窦道反复流脓，排出死骨皮肤色素沉着，瘢痕，骨骼扭曲畸形。肢体增粗，变形临床表现早期阶段有虫蛀状骨破坏与骨质稀疏，并逐渐出现硬化区新生骨逐渐变厚和致密形成骨壳死骨：孤立骨片，密度高，周围有空隙。没有骨小梁结构，浓白致密，边缘不规则经窦道插管注入碘水造影剂以显示脓腔Ｘ线表现诊断根据病史和临床表现，诊断不难特别是有经窦道排出过死骨，诊断更易摄X线片可以证实有无死骨，了解形状、数量、大小、部位以及附近包壳生长情况一般不需要作CT检查。因骨质浓白难以显示死骨者可作CT检查以手术治疗为主。原则是清除死骨、炎性肉芽组织，消灭死腔。手术方式：病灶清除术。治疗治疗原则彻底清除病灶，摘除死骨，清除增生的瘢痕和肉芽组织，消灭死腔，改善局部循环采用手术和药物综合疗法所用药物应根据细菌培养及药物敏感试验的结果，采用有效抗生素手术适应证与禁忌证凡有死骨、死腔、窦道，有足够新骨形成包壳，能支持肢体发挥功能者，均应手术治疗在急性发作期和大块死骨形成而包壳形成未充分时应行保守治疗骨壳上开洞，清除死骨与炎性肉芽组织不重要部位的慢性骨髓炎，如腓骨、肋骨、髂骨翼等处，可将病骨整段切除，一期缝合伤口部分病例病程久已有窦道口皮肤癌变或足部广泛骨髓炎骨质损毁严重不可能彻底清除病灶者，可施行截肢术清除病灶消灭死腔方法碟形手术在清除病灶后再用骨刀将骨腔边缘削去一部分，使成平坦的碟状，以容周围软组织贴近而消灭死腔肌瓣填塞死腔较大者做碟形手术丧失的骨骼会发生病理骨折，可将骨腔边缘略修饰后将附近肌肉作带蒂肌瓣填塞以消灭死腔闭式灌洗灌洗持续时间一般为2～4周，待吸引液转为清晰时即可停止灌洗并拨管庆大霉素骨水泥珠链填塞第二节化脓性关节炎化脓性关节炎为关节内化脓性感染多见于儿童好发于髋、膝关节病因致病菌多为金黄色葡萄球菌其次：溶血性链球菌肺炎双球菌大肠杆菌等关节感染途径血源性传播身体其他部位的化脓性病灶内细菌通过血液循环传播至关节内邻近关节附近的化脓性病灶直接蔓延至关节腔内，如股骨头或髂骨骨髓炎蔓延至髋关节开放性关节损伤发生感染医源性关节手术后感染和关节内注射皮质类固醇后发生感染病理浆液性渗出期浆液纤维蛋白性渗出期脓性渗出期临床表现起病急骤，有寒战高热等症状，体温可达39℃以上，甚至出现谵妄与昏迷，小儿惊厥多见。病变关节迅速出现疼痛与功能障碍关节常处于半屈曲位，这样使关节腔内的容量最大，而关节囊可以较松弛以减少疼痛关节腔内积液局部红、肿、热化验检查白细胞增多X线检查早期可见关节间隙增宽，软组织阴影增大。后期可见间隙狭窄，骨质破坏，骨性强直关节穿刺关节液涂片、细菌培养辅助检查诊断根据全身与局部症状和体征X线表现出现较迟。不能作为诊断依据关节穿刺和关节液检查对早期诊断很有价值，应作细胞计数、分类、涂片革兰染色找病原菌，抽出物应作细菌培养和药物敏感试验治疗早期足量全身性使用抗生素关节腔内注射抗生素经关节镜灌洗关节腔持续性灌洗关节切开引流为防止关节内粘连尽可能保留关节功能可作持续性关节被动活动后期病例如关节强直于非功能位或有陈旧性病理性脱位者，须行矫形手术，以关节融合术或截骨术最常采用。人工关节置换术感染率高，须慎重考虑后期病例的矫形手术