导管射频消融的并发症

导管射频消融的并发症概述导管射频消融，治疗快速性心律失常安全、有效并发症的总发生率约2%~8%并发症种类：心脏损伤并发症、心律失常并发症、血管并发症，其他并发症心脏损伤并发症心脏压塞瓣膜损伤急性冠脉缺血、心肌梗死心脏压塞---原因发生率0.2～0.6%原因1、心房、心室壁破裂穿孔---导管操作粗暴，解剖不熟悉，直接导致心脏穿孔心脏损伤并发症心脏压塞---原因---放电功率过大，时间过长，导管与心肌接触张力过大，出现“爆裂”（pop），导管与心肌粘连，用力撤出，撕裂心肌心脏压塞---原因2、冠状静脉窦破裂---操作动作过大、插入过深、导管张力过大，进流出道大头导管误入CS---冠状窦内/心外膜旁路消融3、房间隔穿刺---穿破、划破心房壁---误穿主动脉---熟悉解剖结构---导管造作规范，轻柔，切忌暴力操作---注意控制导管张力、消融功率、放电时间（特别是盐水灌注导管消融）---一旦出现“爆裂”，最好不要用力、快速回撤导管心脏压塞---预防---房间穿刺，规范（最好应用两个体位），证实造影剂在左房，尽可能减少尝试性穿刺心脏压塞---预防症状与体征(!!!)烦躁、淡漠、面色苍白、冒冷汗血压降低,心率多减慢严重者意识丧失、呼吸心跳停止X线透视(!!!)心影增大,心影搏动减弱或消失,透光带超声心包积液和心脏压塞征心脏压塞---诊断、处理诊断初步诊断临床表现+除外迷走反射确诊心脏超声金标准处理排除迷走反射：阿托品/多巴胺/阿拉明血流动力学稳定：观察，检查(超声)血流动力学不稳定：立即心包穿刺引流!!!(在X线透视和造影剂指示下)手术修补：穿刺引流困难或穿刺引流后仍“出血不止”心脏压塞---诊断、处理房间隔穿刺致急性心包压塞男性，63岁，因心悸、气促半年入院。临床诊断为持续性心房颤动。拟行导管射频消融术。体查：BP128/86mmHg,双肺未闻及罗音，HR103bpm，心尖部可闻及Ⅱ/Ⅵ收缩期杂音。心脏超声检查：符合心尖肥厚型心肌病超声改变，中度二尖瓣、三尖瓣返流。LA48mm,RA52mm,LVEF60%.食道超声检查：心房、心耳部未见血栓。房间隔穿刺致急性心包压塞常规行房间隔穿刺：进针位置偏上，很容易穿刺“成功”，但是，导丝进入升主动脉—降主动脉！此时，患者无特殊不适，血压正常。---导丝、长鞘留在原处不动，观察(术前当天未用低分子肝素)---心外科急会诊，并做好心包穿刺的准备---观察15min后，情况稳定，试图留导丝，回撤长鞘，患者很快出现神志丧失！房间隔穿刺致急性心包压塞---立即送回长鞘，暂时封堵穿刺口---立即行剑突下心包穿刺，抽取血液120ml.患者神志恢复---外科开胸缝扎穿刺口+迷宫术消融房颤（长鞘继续往前送约1cm，固定长鞘近端）穿刺部位导丝进入降主动脉上腔静脉主动脉根部Medtronic双极射频消融钳分别隔离双侧PV、切断马氏韧带瓣膜损伤心脏损伤并发症经股动脉逆行插管消融左侧旁道/左心室室速---腔内标测时：腱索损伤、断裂、二尖瓣反流---导管嵌入瓦氏窦内：主动脉损伤、瓣膜穿孔预防---导管跨过主动脉瓣，弯进直出---左心室流入道/二尖瓣口标测旋转导管严重者，外科救治急性冠状动脉缺血、心肌梗死心脏损伤并发症原因---电极导管误入/靠近冠状动脉（主动脉根部，心大静脉，心外膜VT,峡部消融等）预防---冠状动脉解剖及影像学知识---放电前最好行冠脉造影，密切观察缺血症状及心电图改变必要时紧急支架植入于LVOT左冠窦标测到靶点心律失常并发症房室传导阻滞（AVB）心律失常并发症AVB可见于以下导管消融AVNRT：预测指标（快交界、VA阻滞、PR长）ILVT：消融部位邻近希氏束、左束支WPW（间隔旁路，尤其左侧间隔、右前间隔旁路）房速（His束旁房速）房扑（高龄、巨大右房、某些先天性心脏病）房颤（间隔部位消融）右室前、中、后间隔室速房室传导阻滞（AVB）自身易损性窦口大，科氏三角小，快、慢径距离近消融位置太高、A波偏大能量过大放电方式欠妥阻滞征象未及时发现、未及时停放电消融终点:过于追求完美术者缺乏AVB意识（ILVT，无冠窦VT）房室传导阻滞---原因AVNRT消融心律失常并发症RAO30RVCSHis温控消融，50～55℃，30～50W非温控消融，15～40W放电过程中严密监测心电辅用SR0长鞘；靶点：小A放电15～30s无交界心律者应重新标测单次连续放电达＜60s房室传导阻滞---预防识别Ⅲ度的征象---快速交界心律，VA延长---一过性Ⅱ、Ⅲ度---交界心律缺少A、V---及早出现结性心律房室传导阻滞---预防出现Ⅲ度征象，最好能在1秒内停止放电间隔部旁道消融---左中间隔、右前间隔易损伤希氏束，右中后间隔损伤房室结---显性旁路最好能在心动过速时标测、放电，心动过速终止，立即停放电，观察H波大小；若心动过速不能诱发，在窦性下消融时，一旦发现QRS波增宽或结性心律，立即停放电，调整消融部位。右前间隔旁道，可尝试在无冠窦消融---不能在心室起搏下放电消融房室传导阻滞---预防间隔部房速、室速消融---在窦律下低功率放电，密切注意AVB征象---“右侧间隔部”HIS旁房速，要注意无冠窦起源---ILVT、右室前、中、后间隔部位室早、室速，窦律下放电，低功率房室传导阻滞---预防无冠窦AT以30~35W温控50°放电消融，室早消失，期间出现结性心律HIS旁VT，RF致CLBBB，一过性AVB无冠窦VT，放电4秒出现AVB迟发性完全性房室传导阻滞术中有一过性III度AVB一旦术中有一过性III度AVB应停止消融，可用地米。持续心电监护至少24小时。房室传导阻滞---预防血管损伤并发症锁骨下动脉损伤血栓形成及栓塞锁骨下动脉损伤发生率1～20%仅为穿刺针/导丝进入动脉，不需特别处理扩张管拔出引起胸腔及纵膈出血，外科急诊手术预防：观察穿刺后会抽血液颜色透视确认导丝通过右心进入下腔静脉穿到动脉不要进鞘，进鞘扩张后不要拔鞘---处理：一旦进鞘，交换小型号鞘；应用封堵器？必要时外科手术血栓形成及栓塞儿童、高血压、动脉粥样硬化者合并心脏及血管内膜损伤；碰落内膜血栓/斑块；血粘度增高；肝素用量不足；电极血痂脱落；血管鞘/防漏阀鞘内血栓；局部压迫时间过长，过重预防：•导管操作轻柔、准确，减少碳化及时清理焦痂•肝素用量充分，必要时术后加用肺栓塞预防：缩短加压包扎时间和卧床制动时间，适当活动（左右摆动）下肢，下肢按摩其他并发症股动静瘘、假性动脉瘤血/气胸股动静脉瘘、假性动脉瘤原因：穿刺针通过股V又进入股A或通过股A又进入股V，或损伤股动脉---AV瘘动脉压迫欠妥、过早活动---血肿、假性动脉瘤预防：---穿刺时定位准确；压迫止血方法得当---穿刺口溢血不止，高度怀疑损伤了动脉局部压迫，加压包扎；向假性动脉瘤内注入凝血酶外科救治穿刺口溢血不止，高度怀疑损伤了动脉信不信由你，反正我信了！血/气胸原因：锁骨下穿刺，进针方向不恰当/胸廓畸形发生率1～2%肺功能好的患者轻度气胸无需引流，中/重度气胸穿刺引流预后好肺功能严重障碍患者重度气胸易导致死亡一侧气胸后不宜在对侧穿刺，避免双侧气胸高危患者，可采用股静脉途径进CS小结导管消融安全性高，但可出现心脏损伤、心律失常、血管损伤等并发症。不可避免，尽可最低；重在预防，贵在治疗