癫痫持续状态病人的护理查房

癫痫持续状态病人的护理查房神经外科护理单元2016年10月15日提纲★癫痫的定义。★癫痫持续状态的发病原因及机制。★癫痫持续状态的定义。★癫痫持续状态的症状。★癫痫的诊断方法。1病史是诊断癫痫的主要依据2.EEG是诊断癫痫最有效的辅助检查★癫痫持续状态的治疗。1发作时的治疗2发作间歇期的治疗3ＣＴ及ＭＲＩ的辅助检查★癫痫持续状态病人的护理。1护理问题2护理措施3出院指导★癫痫是由多种原因引起的慢性脑功能停滞临床综合征，是前脑神经细胞群反复超同步放电所引起的发作性、偶然性、反复性、短暂性脑神经系统功能紊乱。★癫痫持续状态（statusepilepticus，SE）或称癫痫状态是指持续频繁的癫痫发作形成了一个固定的癫痫状况，包括一次癫痫发作持续30分钟以上或连续发作、发作间歇期意识不恢复者。★(一)癫痫持续状态的发病原因可分为特发性和继发性，特发性多与遗传因素有关，多为难治性癫痫。继发性居多。1、癫痫持续状态原因包括：(1)不规范抗痫药治疗：(2)脑器质性病变：a）先天性疾病：（b）外伤：c）传染：d）中毒：e）颅内肿瘤：f）脑血管病：j）营养代谢疾病：h）改变性别疾病：(3)急性代谢性疾病：(4)自身因素2、诱发因素：发热、感染、劳累、饮酒、酒精戒断、妊娠及分娩等,停用镇静剂，服用异烟肼、三环或四环类抗抑郁药亦可诱发。★(二)癫痫持续状态的发病机制目前认为癫痫持续状态的发生与脑内致痫灶兴奋及周围抑制失调有关，致痫灶周围区域可抑制痫性发作，使其持续一定时间后停止，当周围区域抑制减弱，痫性活动在皮质突出环镜内长期运转，可导致部分性持续发作；痫性活动由皮质通过下行纤维投射至丘脑及中脑网状结构，可引起意识丧失，再由弥散性丘脑系统传布到整个大脑皮质，引起全面性强直-阵挛发作(GTCS)。★癫痫病是患者以突然发作、自行缓解、屡次反复为主要独特之处，轻者瞬息失神，局限哆嗦或者无意识运动，答非所问，重者突然倒地、四肢抽触、角弓反张、甚至窒息死亡。按症状分类，可分为大发作、小发作、精力运动性发作和局限性发作。1）大发作可分四个时期：(1)先兆期(2)痉挛期(3)昏睡期(4)恢复期癫痫病人大发作2）小发作：又称失神发作，典型的体现为病人有短暂意识丧失，大都意识完全丧失，偶尔意识障碍较浅，对四周有所了解，能听见问话，但不能回答。3）精力运动性发作：在意识丧失的基础上，常有错觉、幻觉等。4）局限性发作：又叫单纯性发作，体现为身体某一部门节律性抽动，持续数秒，意识清楚，若有癫痫放电扩展，可延致半身或者全身。★癫痫的诊断方法（一）1.病史是诊断癫痫的主要依据：癫痫病人就诊时均在发作以后而且体检大多无异常发现。因此病史十分重要。由于病人发作时多有意识障碍，所以叙述不清发作中的情况，甚至根本不知道自己有发作（如入睡中的发作）。所以必需详细询问病人的亲属或目击发作的人。同时还要了解患者过去患过什么病、是否有脑外伤史，其母亲在怀孕期间及围产期是否异常，以及病人的习惯和家族史。★癫痫的诊断方法（二）2.EEG是诊断癫痫最有效的辅助检查：发作间期癫痫样波检出率仅40％-50％反复EEG检查或诱发试验可提高痫样波检出率24hEEG或Video-EEG可提高痫样波检出率达８０％左右。注意：非癫痫性疾病，也有1％－3％的癫痫样波检出率。★癫痫的诊断方法（三）3.ＣＴ及ＭＲＩ对发现癫痫病因有极大价值，但无助于发作癫痫本身。还必须排除其他内科疾病.癫痫鉴别诊断：（1）癔病：临床症状与癫痫有许多相似之处，但癔病性抽搐发作时意识清楚或朦胧，发作形式多变，往往有号哭或喊叫，面色潮红，瞳孔正常，一般无自伤、失禁，每次发作持续时间较长，发作多与精神因素有关。（2）晕厥：发作时以意识障碍为主症，很少在卧位尤其在睡眠中发作，发作过程较缓慢，在意识丧失前常有头昏、眼前发黑、腹部不适及心慌等症状......★癫痫持续状态的治疗★发作时的治疗原则上是预防外伤和其他并发症，而不是立即用药，因为任何药物可能已来不及发挥控制本次发作的作用，为防止再次发作，选用地西泮、苯妥英钠和苯巴比妥等药。★用药原则从单一药物、小剂量开始，逐渐加量一种药物达到最大有效血药浓度而仍不能控制发作者再加第二种药物。偶尔发病，脑电图异常而临床无癫痫症状及5岁以下每次发作都伴有发热的儿童，一般不用抗癫痫药物。★经药物治疗，控制发作2-3年，脑电图随访痫性活动消失者可开始减量，停药过程一般不少于3个月。★癫痫持续状态的治疗★发作间歇期的治疗苯妥英钠作用：稳定细胞膜、阻止钠离子通路和减少高频冲击后的突触易化。副作用：胃肠道反应、牙龈增生、毛发增多、乳腺增生、共济失调、粒细胞减少等。卡马西平作用：为三环类化合物，作用类似苯妥英钠副作用：眩晕、复视、嗜睡、共济失调、白细胞减少等★发作间歇期的治疗苯巴比妥：阻止痫性电活动的传导。丙戊酸钠为脂肪酸，通过抑制GABA转氨酶起作用。乙琥胺为琥珀酸胺，减少重复性传递和抑制皮质的兴奋传入。扑痫酮为苯巴比妥先驱物，两者作用相同。★癫痫持续状态的治疗★癫痫持续状态的治疗：在给予吸氧、防护的同时，应尽快制止发作。1、安定10-20mgiv,注射速度不超过2mg/min，无效改用其他药物。2、异戊巴比妥钠0.5g+NS10mliv，注射速度不超过0.1g/min3、苯妥英钠10-20mg/kg+NS20-40mliv,速度不超过50mg/min4、10%水合氯醛20-30ml保留灌肠。★病因治疗：积极治疗原发病。★儿童的几点注意事项儿童的SE治疗类似于成人，只需作一些剂量调整。但某些情况如院外治疗和难以静脉给药时可以直肠给药。安定可以直肠给药，在10分钟内达Ｃmax。副醛也可直肠给药。★高热惊厥属于高热诱发惊厥的特殊综合征，6个月至5岁间发病,有显著遗传倾向，惊厥发作前后小儿情况良好，发作前均有发热，38.5-40度或更高，多在发热初起温度上升时发作，发热均为一般病毒感染，颅内感染所致惊厥不能诊断高热惊厥，发作类型以全身大发作为主，可分为两型：简单型发作为全身性持续不超过10分钟，一日内仅发作一次，发作前后神经系统无异常；复杂型发作形式可呈部分性持续15分钟以上，一日内发作多次，发作前有神经系统异常，首次高热惊厥后约1/2病例有复发，尤其4岁以内有惊厥或癫痫家族史的复杂型高热惊厥更易复发，与2-7%可转变为癫痫。转为癫痫的危险因素：原有神经系统异常，有癫痫家族史，首次发作为复杂型高热惊厥，具有以上危险因素两项者转化为癫痫的比例高。★高热惊厥的检查1白细胞分类计数2尿常规3大便检查4血生化检查5X线检查6心电图7脑电图CT检查8脑脊液检查★高热惊厥的治疗1．要镇定，保持安静，禁止给孩子一切不必要的刺激。2．保持呼吸道通畅，将孩子放平，头偏向一侧及时清理口腔内的分泌物呕吐物以免吸入气管引起窒息或吸入性肺炎3．惊厥严重发生紫绀时应立即吸氧以减少缺氧性脑损伤4．无抗惊厥药时可按压人中合谷注意不要太用力避免损伤皮肤给孩子带来不必要的痛苦5．复杂型惊厥应送医院诊治★25床，彭国清，男，56岁，患者因“突发两眼上翻，口吐白沫一次伴意识模糊一小时于2010.9.10.16:00入院，来时测体温36.6℃，P64次/分，R20次/分，Bp106-68mmHg，神清，精神差，双瞳孔等大等圆，光反敏，呼吸平稳，有脑外伤病史，右额颞部有一直径约10*9cm2颅骨缺损，右大腿外固定支架在位，右膝关节活动受限，左侧肢体活动正常，小便自解，入院后，查肝肾功能及血常规均正常，查24小时动态心电图示，窦性心律、室性早搏，ST-T轻度改变10.14复查头颅CT示；脑积水。于10.21在气管麻醉下行“右侧脑室-腹腔分流术”，术后医嘱给予脱水抗癫痫止血，抗感染等处理，入院后，患者经常出现小抽搐现象，对症处理后会缓解。11.26.17.50分患者突发全身呈阵孪性抽搐，呼吸困难，口吐白沫，全身紫绀，抢救过程中共使用安定75mg，鲁米那钠0.3肌注，持续一小时后，仍未控制抽搐，因病情严重，特请ICU会诊，于19:00转ICU继续治疗，在ICU行气管插管，使用呼吸机辅助呼吸，于12.1由ICU转回我科，现患者病情平稳，未见抽搐现象。★针对这个病人我提出以下几个护理问题：1、清理呼吸道无效；2、脑组织灌注量改变；3、有受伤的危险；4、有误吸的危险；5、常识缺少；6、有感染的危险；7、潜在并发症：窒息/吸入性肺炎；骨折/脱臼或严重跌伤；脑水肿.★清理呼吸道无效与1.喉部痉挛。2.唾液或支气管分泌物增多。3.癫痫持续状况。[护理措施]1.保持患者充足的摄入量，2000ml/24h，以减低分泌物的粘稠度。2.患者抽搐时，应取下活动假牙，使用舌钳，防止舌后坠阻塞呼吸道。3.给患者翻身、拍背q2h。4.须要时遵医嘱给予雾化吸入，每天2次，并吸痰。5.抽搐时患者口吐白沫，应将头倾向一侧，须要时使用吸引器以防窒息。6.抽搐时，应给患者解开领扣，以防止领扣过紧捏紧呼吸道。7.昏迷的患者要经常吸痰，须要时做气管切开。8.给予持续低流量吸氧.★脑组织灌注量改变与继发于癫痫的脑缺氧，脑水肿。[护理措施]1.陪伴患者。2.使患者头部保持低位并倾向一恻。3.解开紧的衣物。4.须要时吸痰、吸氧★有受伤的危险与突然意识丧失、抽搐、癫痫持续状况、判断力受损有关。[护理措施]1.嘱患者有前驱症状时立即平卧，避免摔伤。2.癫痫爆发时，勿使劲挤压患者肢体，防止骨折或脱臼。3.癫痫爆发时，应及时使用牙垫（压舌板，用纱布包裹），放入臼齿处，防止舌咬伤。4.控制抽搐后，将患者头倾向一侧并让患者充分卧床休息。5.如果患者在床上，竖起床挡，减低床的高度，拿开尖锐物品；如果患者在地板上，移开有可能伤害患者的一切物品。6.遵医嘱给予抗癫痫药物。7.为有高度危险/易爆发的患者准备好吸引器及氧气。8.极端躁动的患者，必要时约束患者的肢体，但注意约束时松紧程度适宜，以防影响血液循环。9.恢复期的患者，应有人陪伴，防止因身体虚弱或精神模糊，而造成损伤★有误吸的危险与癫痫持续状态、唾液及支气管分泌物增多有关。[护理措施]1.昏倒的患者，应保持平衡卧位、头倾向一侧，以免误吸。2.患者抽搐爆发后，护理人员应及时将患者头倾向一侧并停止鼻饲4.在患者床旁准备吸引器，以防误吸。5.抽搐后患者的唾液，支气管分泌物增多，须要时，使用吸引器吸出。6.严密观察病情以防误吸导致窒息。★常识缺少与缺少信息、曲解信息有关。[护理措施]1.与患者一路讨论疾病的过程。2.强调用药的须要性和规划。（1）坚持遵医嘱按时吃药，不私自改药、停药。（2）解释维持血药液体浓度的重要性。（3）突然停药有可能会导致癫痫爆发。（4）药物有可能出现的副作用及药物间的彼此作用。3.讨论按期查找抗癫痫药物液体浓度的须要性，告诉患者按期复查。4.嘱患者有癫痫先驱症状后，就地平卧，以防摔伤。5.不宜从事带有危险性的事情和活动，如：司机、烧锅炉的工人、高空作业、登山、游泳等。6.指导患者保持良好的生活习惯如：避免过度劳累、睡眠不足和情绪冲动，避免过饱，食物以清淡为好，忌辛辣，戒烟、酒7.鼓励患者举行适当的脑力和身体的力量活动，有帮助于康健。8.指导患者解除心理上的负担，不要有自卑感，有私人喜好，保持心情兴奋。9.按期复诊，告诉患者此病疗程长，应做好充分的思想准备。★有感染的危险与癫痫持续状态有关。[护理措施]1.保持病室空气新颖，每日透风2次，每次15—20min。2.保持口腔清洁，口腔护理bid。3.勤换衣裤，保持患者的清洁。4.操作时严格执行无菌操作，避免交叉感染。5.给予高蛋白，高维生素的饮食，加强机体抵抗能力。6.给患者翻身、拍背q2h。7.对留置导尿管患者，要按期更换尿管、尿袋（不超过一周），尿道口消毒bid，并保持尿管外整个清洁及尿管畅通。★潜在并发症一，窒息/吸入性肺炎[护理措施]1.将患者头倾向一侧，以防误吸。2.抽搐后，患者口腔机体分泌物增多，应及时用吸引器吸出。3.保持口腔清洁，做口腔护理bid，以防口腔内有遗留物。4.给患者翻身，拍背q2h。5.体温超过38.5，给予物理降温，并保持摄入足够水分。6.遵医嘱使用抗生素。7.床边备好吸引