髌骨脱位与PFM

髌骨脱位与PFM概述创伤性髌骨脱位是指不伴有明显的解剖结构的由急性外伤导致的髌骨脱位当膝关节伸直时容易自行复位，往往容易漏诊，导致膝关节功能异常。概述但是临床上大多数髌骨脱位均伴有明显的解剖学异常关于具有解剖学异常的髌骨脱位名称较多，髌骨不稳、习惯性髌骨脱位、先天性髌骨脱位、复发性髌骨脱位等我更喜欢PFM（patellafemoralmalalinement）维持髌骨稳定性的生理因素股四头肌内侧头及其斜束是稳定髌骨，防止外移的主要动力因素。髌股与髌胫韧带加强的张力正常的内侧关节囊亦有阻止髌骨外脱位的作用。维持髌骨稳定性的生理因素股骨滑车及髁间凹与髌骨的中央嵴共同有防止髌骨的外脱位的作用。股骨外侧髁的位置及其向前突出的特点为阻止髌骨向外脱位提供了屏障作用导致髌骨不稳的病理改变1Ｑ角的增加股四头肌牵拉力线与髌腱的延长线于髌骨中心交叉所形成的。相当于髂前上棘到髌骨中心连线与胫骨结节到髌骨中心连线之间的夹角男性Ｑ角正常为8度－10度；女性为15±5度。当膝关节伸直时，外翻角对髌骨施加了一个向外的矢量。可增大Ｑ角的因素为膝关节外翻、胫骨外侧扭转、胫骨结节外移、外侧支持带紧张。在动态模型中也可增大Ｑ角，例如在一个“急转”动作中导致髌骨不稳的病理改变2.膝关节本身发育的障碍正常股骨外髁较之内髁于冠状面上更偏于前侧。即所谓的“外高内低”，外髁低平，则其外侧扶壁作用降低，增加了髌骨不稳的因素髌骨的先天或发育异常、髌骨过小、中央嵴较低，髌骨向外失去阻挡，使其外侧移位成为一种趋势股骨髁间凹的浅小，同样对髌骨的骨性阻挡作用降低；内侧支持带的松弛、股内侧肌止点结构异常，或该部力量的异常薄弱，对抗外侧牵拉的力量不足；高位髌骨，中央嵴跨过股骨髁的阻挡临床表现急性脱位期膝关节明显的肿胀，对于未复位的髌骨从外观上即能做出诊断脱位后当膝关节伸直时极易自行复位，因此增加了诊断的难度将髌骨向外推移时有松动感屈膝时可发现髌骨向外侧移位，有了这些即可明确诊断当关节内有软骨骨折时，游离的骨软骨碎片有时能够在体检时发现。临床表现临床表现PFM未脱位期1.疼痛表现为髌骨软骨软化症的疼痛2.不稳定包括上下楼梯时的不安全感。也包括打软腿，通常会造成跌到，这有可能是由于髌骨发生了脱位。3.股四头肌的萎缩最常见于股内侧肌斜头部位，膝关节伸展迟滞。4..脱位病史有些患者诉说有髌骨脱出的情况，但多数患者不能回忆当时有无髌骨脱出的情况，此状况往往不被患者或医者重视，有些病例直至发生多次髌骨明显脱位或绞锁现象才得以确诊。5.伴随的其他症状包括高位髌骨的存在，触诊髌骨外侧移位膝关节外翻、全身多发性软组织松弛及小腿外旋症状等等PFM的其它体检1.急性期的滑膜炎体征可具有关节肿胀、积液、浮髌试验阳性等滑膜炎体征2.病史较长者并发的有其他关节紊乱的表现3.髌骨压痛或挤压痛（Grindingtest）4.Ｑ角测量Ｑ角测量有诊断和治疗意义。6.Clarke试验被检查者仰卧并屈膝30度位，以拇指和食指将患者髌骨由上向远端挤压，并令患者用力伸膝而引起疼痛。7.关节松弛膝伸直位推髌骨外移超过自身宽度的1/2，屈膝30度位推髌骨外移≥1cm。关节松弛分三度。8.Apprebension征（又称恐惧试验）患膝放松，检查者将其固定于20度－30度屈曲位，将髌骨向外侧推呈半脱位状态，试验阳性时患者会突然感到疼痛并抗拒髌骨的进一步外移。9髌骨倾斜试验伸直膝关节，检查者将拇指放于髌骨外侧，其余四指放于髌骨内侧，如不能使髌骨外侧面升高或稍稍超出水平面则表面外侧支持带过度紧张。10.轨迹试验患者位于床边，双小腿下垂，膝屈曲90度，使膝关节慢慢伸直，观察髌骨运动轨迹，是否是一条直线。若有向外滑动，则为阳性，是髌骨不稳的特异性体征X线检查髌骨脱位的X线检查正位片上，见髌骨移位至股骨外髁的外侧轴位片上，髌骨不在股骨髁间凹切迹窝内，而在其外侧。1X线检查与PFM相关的X线检查正位片：1）Q角的测定：此角增大时，髌骨有外脱位的倾向。2）股胫角测定（FTA）：股骨轴线与胫骨轴线向外所呈之角，正常为165－170°，女性因骨盆较宽，此角较小。X线检查与PFM相关的X线检查侧位片：宜屈膝30°位拍摄，主要用于髌骨位置高低的测定：1）Insall-Salvati法：正常成人LT/LP﹦1.02±0.13。如果LT/LP﹥1.20，则可以诊断为高位髌骨2）Blackburen-Beel法：沿胫骨平台画水平线，由髌骨关节面最下点至此线做垂直线（A），其与髌骨关节面长度（B）之比（A/B）亦可估计髌骨位置的高低，正常约为0.82，男性0.85～1.09，女性为0.79～1.04。3）Blumensaat氏法：Blumensaat证实膝关节屈曲30度时，髁间切迹的延长线恰好通过髌骨下极1X线检查与PFM相关的X线检查----侧位片：4）Labelle-Laurin法：屈膝90度拍摄侧位像，延股骨皮质前缘向远端引线，正常97％的髌骨上极通过此线，高于此线为高位髌骨，相反，低于此线为低位髌骨。5）儿童髌骨高位测定法（中点法）：股骨下端骨骺线的中点（F）,胫骨上端骨骺线的中点（T）髌骨长轴的中点（P）。正常膝关节屈曲50度－150度之间PT与FT之比值为0.9－1.1,比值大于1.2为高位髌骨，小于0.8为低位髌骨1X线检查与PFM相关的X线检查轴位片：此位置X片应同时进行双侧对比投照，以提供参考1）髌骨外移距离：大于5mm即为髌骨半脱位2）Facet角（髌骨关节面角）：正常130±10度。X线检查与PFM相关的X线检查---轴位片3）股沟角（Sulcusangle,SA）：又称滑车面角。即由股骨内外髁顶点至股骨滑车底连线所成的髁间角，正常为140±5度4）适合角（Congruenceangle,CA）：在股沟角作平分线，其与髌骨最低点连线之间的夹角即为适合角，正常此角偏向内髁侧，为－6±10度，如偏向外髁侧为正角，适合角大小能说明髌骨稳定情况X线检查与PFM相关的X线检查---轴位片5）外侧髌股角（P-TA）：又称髌骨倾斜角。为髌骨内外缘连线及股骨内外髁连线相交之角，正常为15度测量此角有助于观察髌骨轮廓及髌骨内外移位程度，髌骨外脱位，两线多平行，甚至向内成角6）髁间深度比为经股骨内外髁顶点连线与由髁间沟底至此线垂直距离之比，正常值5.3±1.2。7）髌骨深度比：即由髌骨内外缘连线与髌骨最低点至此线垂直距离之比，正常值为3.6－4.2其它检查关节造影检查利用造影剂的缺失间接判断软骨的缺损CT检查髌股关节在0度－20度位（伸直位），髌股关节相对处于不稳定状态，但膝关节屈曲20度位拍摄切位像，存在技术上的困难。CT扫描，使膝关节伸直，股四头肌放松，可对髌股关节作任何一处断面的扫描，图像清晰，重复性好，便于测量和计算。MR检查多方位进行扫描，同时对于软骨、半月板及韧带的观察较为敏感。关节镜检查观察最为直接，同时可以进行相关的治疗，但是一种侵入性的检查方法急性脱位的治疗一般主张立即手术治疗紧急修复受伤的结构清除关节内所有的有移位的骨软骨碎片撕裂的内侧组织，包括股内侧肌，也应在手术时一同修复同时针对于髌骨不稳定的因素进行相应治疗。PFM的治疗1限制某些活动:如上下楼梯、爬山等膝关节屈曲内旋急性炎症期的时候，要严格限制膝关节的活动，必要时可石膏固定以利于炎症的消退。PFM的治疗2功能锻炼:股四头肌的锻炼:本体感受器的锻炼外侧组织伸展的锻炼：膝关节屈伸的锻炼：CPMPFM的治疗3支具的应用在急性脱位期或活动时候应用，休息时祛除4药物治疗非甾体类止痛药物软骨保护性药物水杨酸、包括氨基葡糖、硫酸软骨素、玻璃酸钠黏弹性的补充治疗人工滑液的应用。PFM的治疗4手术治疗重排手术近侧列重排髌骨的稳定术远处列重排滑车成形术PFM的治疗Madigan、Wissinger及Donaldson近侧排列PFM的治疗Roux-Goldthwai远端重排手术PFM的治疗Galeazzi远端重排手术手术PFM的治疗Cox改良的Elmslie-Trillat手术：PFM的治疗Shelbourne、porter与Rozzi改良的Elmslie-Trillat手术PFM的治疗insall手术PFM的治疗滑车成形术外颗垫高术PFM的治疗滑车加深术