女性压力性尿失禁——国家继续教育课程教材

女性压力性尿失禁——国家继续教育课程教材前言国际尿控协会给尿失禁定义为：尿失禁是一种非自主的漏尿现象，并给病人带来卫生学或社会学方面的影响。尿失禁包括：急迫性尿失禁、压力性尿失禁、充溢性尿失禁、混合性尿失禁以及真性尿失禁等。所有先进的国家都设有由泌尿外科医师、妇产科医师、老年科医师以及社会工作者组成的尿控协会，对尿失禁作广泛的科普教育，提高全社会对其重视。女性压力性尿失禁是中老年女性的常见疾病，影响患病女性的生活、工作以及社会交往。美国大约有15-60%的妇女患有压力性尿失禁，我国1998年重庆北京两地的抽样调查，其发生率也近30%。国外许多泌尿外科内设有主要从事女性压力性尿失禁为主的女性泌尿外科专业，有些妇产科设女性泌尿外科专业，共同研究以提高女性压力性尿失禁诊断治疗以及预防保健水平。近10年来对女性压力性尿失禁病理生理的认识有了很大提高，在这基础上产生许多无创和微创治疗技术，获得良好的治疗效果。我国对女性压力性尿失禁的认识也越来越高，本教程在全面讲授女性压力性尿失禁的基础上重点介绍：1、女性盆腔的解剖和女性压力性尿失禁发生的病理生理基础；2、目前国际流行的女性压力性尿失禁的手术方法以及手术示教；3、女性压力性尿失禁合并症和外科手术并发症的处理。女性盆底解剖结构(AnatomyofFemalePelvicSupport)膀胱(Bladder)膀胱的肌肉由平滑肌组成，根据其功能、结构及胚胎发育的不同，分为逼尿肌和三角区肌两部分。逼尿肌肌束是富含胶原纤维的网状结构，至膀胱出口处分为三层，外纵行肌、中环形肌及内纵行肌。三角区肌肌束较细并富有致密的胶原纤维。两侧输尿管肌纤维向对侧输尿管口相互发散交叉汇集，左右两侧肌束增强融合在一起形成输尿管间峡即三角区的上界。另一些肌纤维呈扇形分布聚集于尿道内口，这些向尿道内口集中的肌纤维形成三角区的两侧缘，汇合并越过膀胱颈后唇，并向下延伸到尿道后壁中线；女性止于尿道远端1／3或尿道外口处。女性膀胱颈肌肉于膀胱颈处聚拢，形成肌肉纤维层跨越尿道内口并通过膀胱颈后唇肌纤维中止于膀胱阴道隔。外纵行肌腹侧和背侧在延伸到尿道近端时均向对侧环绕尿道，形成两条环状肌，这些肌肉与膀胱外纵肌直接相连，有时虽与中环肌相互紧密联系，但二者并没有交叉。与男性相比，女性膀胱颈肌束较多以斜形或纵形延伸到尿道壁，虽然形态学上括约肌较薄弱，但在正常女性膀胱颈仍像括约肌一样关闭直到逼尿肌收缩。尿道和尿道括约肌结构（UrethraandSphinctericStructures）女性尿道约4cm长，内层为内折的粘膜上皮，外层为肌性和胶原纤维的包膜，肌肉包括与膀胱三角区浅层肌肉相连的平滑肌和位于尿道中三分之一的横纹肌。内外两层之间是海绵状黏膜下层。海绵状的粘膜下层由疏松的网状结缔组织，充满了丰富的血管丛和散在的平滑肌肌肉束组成，使得尿道粘膜富有弹性并提供足够的尿道关闭压来抵抗膀胱内的压力。完整的平滑肌和胶原纤维的包膜保持向心性收缩力，增加尿道的内压。海绵状黏膜下层与平滑肌和胶原纤维的包膜对正常情况下尿道的关闭起最重要的作用。在膀胱压突然增加时，尿道的横纹肌会反射性和自主性收缩，提高尿道的阻力，防止尿失禁。在女性，尿控功能由膀胱颈、近端尿道平滑肌（尿道近端的2/3）、膀胱底部和尿道的支持结构、尿道中部的横纹肌共同完成。女性膀胱颈对尿控功能的作用仍有争议，尿道近端的2/3是维持尿道内压的关键部位。盆膈（Pelvicdiaphragm）盆膈位于盆腔底部，其肌肉结构主要由提肛肌群和尾骨肌组成，。提肛肌群成分为三块肌群——耻骨尾骨肌、骶骨尾骨肌、坐骨尾骨肌。这些肌群，通过提肛肌腱附着于骨盆内侧，对尿道、阴道、子宫和直肠起着支持作用。提肛肌是盆膈最重要的成分，当它变得薄弱时，就容易出现压力性尿失禁以及盆腔脏器的脱垂。位于提肛肌群的内面的盆内筋膜和提肛肌群外侧筋膜对盆腔脏器的支撑也起重要作用。韧带与筋膜(Ligamentsandfascia)尿道骨盆韧带（Urethropelvicligament）——从膀胱底部向两侧附着于提肛肌腱的结缔组织，酷似两翼将尿道环抱至提肛肌腱，主要维持膀胱颈部和近端尿道的位置，是膀胱颈最重要的支持结构，其功能的降低将会导致压力性尿失禁的产生。耻骨尿道韧带（Pubocervicalfascia）——从尿道中段附着于耻骨的结缔组织，起到防止近端尿道脱垂入阴道的作用，对膀胱颈无明显固定作用。子宫主韧带（Cardinalligaments）——从子宫颈部附着于提肛肌腱的结缔组织，起到稳定支持子宫、阴道和膀胱的作用。若主韧带松弛（子宫脱垂），易形成膀胱脱垂膨出。子宫骶韧带（Uterosacralligaments）——从子宫颈部附着于骶骨岬的结缔组织，起到固定子宫的作用，该韧带的松弛将会导致阴道或子宫的脱垂压力性尿失禁的病理生理改变维持正常尿控的有三大因素：1、完整的尿道括约肌功能，2、正常膀胱颈、近端尿道的解剖结构的支持组织，3、腹压增加时的代偿机制。该三大因素使尿道的内压大于膀胱压，尿液不会漏出。压力性尿失禁是指在没有无抑制性收缩的情况下，伴随腹内压的升高膀胱颈和后尿道的内压低于膀胱内的压力而产生漏尿的现象。压力性尿失禁的常见原因是盆底支持组织的薄弱膀胱颈、后尿道解剖位置的改变以及尿道固有括约肌功能障碍（IntrinsicUrethralSphinctericDeficicy,ISD）既尿道自身关闭功能不全，使尿道前后壁不能紧密闭合提供合适的关闭压。正常盆底解剖支持组织，使膀胱颈、近端尿道位于腹腔内。腹压作用在膀胱的同时，作用在膀胱颈、近端尿道，两者受压力相同，尿液不会漏出。当膀胱颈部及近端尿道周围支持组织松弛，膀胱颈部及近端尿道的位置下移，当腹压升高时膀胱颈、近端尿道与膀胱的受压不均等，尿道压力不能抵抗膀胱内压力从而漏尿。如前所述正常尿道的解剖构成包括：内折的黏膜上皮层，含有丰富血管的海绵状黏膜下层，平滑肌、胶原纤维的包膜，尿道中三分之一的横纹肌层。正常尿道前后壁自身的成闭合状况，尿道前后壁的表面积与粘膜皱折成正比，皱褶与表面积的增多能使尿道前后壁结合更加紧密，且该处粘膜富有弹性而柔软，从而较易产生合适的尿道压力。海绵状黏膜下层与平滑肌和胶原纤维的包膜始终处于收缩状况维持尿道内压。能产生尿道内压的尿道又称为功能性尿道。尿道中部的横纹肌层在腹压突然增加时反射性收缩抑制尿液流出。雌激素能维持尿道粘膜下膨松组织的柔软性，并通过弹性纤维及血管丛来增加尿道周围的压力，使其保持一定的张力。功能性尿道近端的平滑肌纤维和非横纹肌纤维以α受体为主，受交感神经支配，该受体亦对雌激素敏感性。功能性尿道远端的自主性横纹肌纤维，受胆碱能受体支配。神经因子能提高维持尿道关闭压的肌肉纤维的数量，并能在机体运动时，通过反射和自主收缩来进一步加强尿道关闭压力。任何引起的雌激素减少、外生殖器萎缩、去神经化、血供应减少、尿道瘢痕形成等都会引起尿道固有括约肌功能障碍（ISD），在静止或轻微腹压下不能提供合适的关闭压从而产生漏尿。压力性尿失禁的诊断病史尿失禁不是一个病，是病人主诉的一种症状，可以单独出现，也可以和其它下尿路症状同时存在。临床症状有时较简单，有时很复杂，特别一些老龄病人的识别能力差，不能提供准确的病史。临床必须根据病因将尿失禁的类型区分开，同时要了解与治疗有关的合并病，比如压力性尿失禁可以合并盆腔脏器的脱垂，此外还要评估膀胱和尿道的功能和病人识别能力等，否则临床对尿失禁的处理将达不到预期效果，甚至症状加重。尿失禁可以分为尿道和尿道外两种类型，前者因为膀胱和尿道括约肌功能异常所致；后者主要指输尿管异位开口和尿瘘，如膀胱阴道瘘。（表1）压力性尿失禁的临床表现常较为简单，随着腹内压的增高（咳嗽、奔跑以及大笑时），有尿液不自主的溢出，其漏尿量常常不多。但是当尿道功能差时，漏出的尿量明显增加。以前的生育史、盆腔手术史、有无产伤以及有无放疗史等相关病史。表1尿失禁的病因分类症状发病机理病因急迫性尿失禁逼尿肌过度活动特发性、神经原性、尿道出口梗阻、尿路感染、膀胱和前列腺癌压力性尿失禁1、尿道位置活动过度盆底松弛2、固有括约肌功能障碍(ISD)盆腔手术和放疗、雌激素减少、盆底神经性病变等不自觉尿失禁1、逼尿肌过度活动同上2、尿道括约肌功能障碍同上3、尿道外尿失禁尿瘘、输尿管异位开口夜间遗尿1、尿道括约肌功能障碍同上2、逼尿肌过度活动同上尿后滴沥括约肌外尿液残留特发性、尿道憩室尿道外尿失禁1、膀胱阴道瘘、尿道阴道瘘创伤、外科手术、产伤等输尿管阴道瘘2、输尿管异位开口先天性实验室检查尿常规和尿液细菌培养：排除膀胱炎症导致的刺激性排尿症状。尿液细胞学检查：有时原位膀胱癌也可导致尿频、尿急的症状。影像学检查B超：测定膀胱剩余尿的以及排除膀胱内的其他病变（结石、肿瘤或憩室等）。膀胱造影：根据膀胱造影的侧位片可以了解尿道后角的倾斜程度以及有无膀胱憩室。固有括约肌功能障碍型尿失禁在膀胱造影的静止相中则表现为膀胱颈口的松弛开放。此外，膀胱尿道造影还可以准确发现膀胱阴道瘘。核磁共振（MRI）：能够较准确的描述盆强脏器的脱垂的程度，以及尿道后角倾斜的角度。但是，由于价格昂贵，在临床的应用常受到限制。其他特殊体格检查1、24小时排尿卡：这项检查十分重要，可以记录患者白天和夜间排尿和漏尿情况，反映出患者的膀胱功能，以及尿失禁类型。2、尿垫试验：这是一项非常有用的检查方式，把尿垫置于内裤内，根据实际情况可以1小时或24小时更换一次，通过对尿垫的称重还能评估临床尿失禁的严重程度（漏尿量1g=1ml）。（2g-正常；2-10g-轻度尿失禁；10-30g-中度尿失禁；30-50g-较重尿失禁；50g严重尿失禁）3、Q-tip试验：把一根无菌长棉签棒（Q-tip）置入女性病人尿道内，棉签头轻轻抽拉至膀胱颈处，嘱患者做Valsalva动作，用力屏气增加腹压，此时能看到棉签的活动，如果活动角度大于30-35度则常提示有后尿道和膀胱颈部过度活动的存在。4、咳嗽试验：与下面介绍的Marshall试验都是最直观的漏尿检查。在病人膀胱内注入无菌生理盐水，至少为膀胱容量的一半，一般250ml，然后嘱病人直立位，做Valsalva动作用力屏气或咳嗽以增加腹压，如果能看到尿液漏出则为阳性。有时漏尿量较少，则可以在病人脚下垫一张纸，来判断是否漏尿。5、Marshall试验：病人截石位，在病人膀胱内注入适当的无菌生理盐水，做Valsalva动作用力屏气或咳嗽以增加腹压，观察有无漏尿。如有尿液漏出，检查者将食指和中指从病人阴道内伸入置膀胱颈两侧，向上顶起以抬高膀胱颈和近端尿道，再嘱病人重复动作，此时如没有发生漏尿现象则说明为后尿道和膀胱颈部过度活动可能性大。但该检查灵敏度和特异性不是很高，只能在临床医师诊断时作参考。6、站立位的盆腔检查：如果病人平躺时盆腔检查无异常或临床怀疑有盆腔脏器脱垂，可以行站立位时的盆腔脏器检查。如发现确实有盆腔脏器脱垂，则可用子宫托或面纱布把脱垂的脏器复位后，再重复行站立位，作咳嗽试验，判断盆腔脏器脱垂和压力性尿失禁的关系。其他特殊辅助检查1、残余尿：残余尿测定是尿失禁必备的基本检查。如果残余尿阳性，则要考虑是否有膀胱收缩功能减弱或尿道梗阻。检查方法：可以B超测定，也可以直接插导尿管测定。2、尿流率：其主要用来评估膀胱出口梗阻的情况。持续性低尿流率一般常提示膀胱出口梗阻，但是膀胱逼尿肌收缩无力也会导致尿流率低，需要作进一步的尿动力学检测。3、尿动力学检测——静止相膀胱测压（CMG）：CMG能评估膀胱的容量、顺应性以及在此阶段任何的膀胱收缩情况（无抑制性收缩）。根据不同的情况，可以用气体或液体作为充盈膀胱的介质，用7号双腔猪尾巴导管进行灌注。一般当充盈液体至100-200ml时，病人会有初始的尿意；继续充盈至300-400ml时，病人开始感觉到不舒服；当充盈至病人膀胱实际容量时，病人会出现真正的排尿急迫感。成人平均膀胱容量约为450-500ml之间。4、漏尿点测压（ALPP）：这一检查在压力性尿失禁中很重要，它主要是测定病人漏尿时尿道压力。ALPP能初步判断病人压力性尿失禁的类型