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深静脉血栓形成预防及治疗概念静脉血栓栓塞症(VTE)包括肺栓塞(PE)和深静脉血栓形成(DVT),PE由静脉血栓脱落并迁移到肺部所致,50%的下肢DVT发生PE,90%的PE患者来源于下肢DVT。危害在所有PE患者中10%为致死性PE;血栓后综合征(PTS):发生率10-30%,慢性静脉功能受损所致疼痛、水肿、皮肤变色和溃疡。医疗纠纷的主要原因之一。院内多学科防治体系!二、深静脉血栓的临床分类1.小腿肌肉静脉丛血栓形成(周围型)术后好发,症状不明显,最易被漏诊。通常感觉小腿部疼痛或胀感,腓肠肌压痛,足踝部轻度肿胀。Homans征:膝关节伸直位,将足急剧背屈,使腓肠肌与比目鱼肌伸长,可以激发血栓所引起炎症性疼痛,而出现腓肠肌部疼痛。因不影响血液回流,浅静脉压一般并不升高。2.髂股静脉血栓形成(中央型)左侧多见。起病急,局部疼痛,压痛;腹股沟韧带以下患肢肿胀和浅静脉扩张。股三间区扪及股静脉充满血栓所形成的条索状物;伴有发烧,但一般不超过38.5℃。可侵犯下腔静脉。3、混合型累及整个下肢深静脉系统。发病急,患肢整个静脉系统全部处于阻塞状态,同时引起动脉强烈痉挛者,称为股青肿。疼痛剧烈,整肢广泛性明显肿胀,皮肤紧张、发亮、呈紫绀色,有的可发生水疱,皮温明显降低,足背、胫后动脉搏动消失。全身反应明显,体温常达39℃以上,可出现休克及肢体静脉性坏疽。特殊类型的DVT1、PICC相关性DVT发病率:2%-75%。75%的装置可能发生DVT,但多数为无症状性血栓。风险因素:既往发生静脉血栓、危重症、恶性肿瘤、PICC导管尖端在上腔静脉以外、小静脉植入、内腔数量多或PICC规格过大。2、反常栓塞静脉系统和右心房血栓进入动脉系统,引起缺血性卒中和心、肾及外周系统栓塞。主要原因:心脏、肺动脉及肺静脉间及主动脉弓和肺静脉间存在异常通道时,最常见为卵圆孔未闭。3、肝硬化合并门静脉血栓急性PVT:指患者发病时间≤60d,并且不伴有门静脉海绵样变性。表现为剧烈的腹痛、腹胀、呕血、黑便、恶心、呕吐,严重时可继发败血症、休克等。慢性PVT:血栓形成时间>60d,通常有门静脉高压表现,可伴门静脉海绵样变性的形成。无明显的临床症状,通常是在腹部影像学检查时发现。4.上肢DVT约占所有DVT的10%,表现是急性不适,臂肿;水肿、变色及静脉侧支明显等。面肿、头痛、恶心和呼吸急促提示上腔静脉综合症。发生PE、12个月时复发和PTS少见。危险因素:剧烈的臂部运动、植入中心静脉导管或起搏器、DVT病史等。三、DVT的危险因素遗传因素影响力占60%。26%患者可发现遗传学抗凝蛋白异常。例如:THBDc.—151GT突变,杂合突变型人群患静脉血栓的风险是野生型的2.8倍。AmJHumGenet,2013,92:177-187临床风险因素最常见的风险因素是肥胖、既往VTE、恶性肿瘤、手术及长时间不移动,约占住院病人的20%-30%。单个最有效的风险标志物是深静脉血栓病史,多达25%的急性静脉血栓发生于此类患者。紧急手术(EGS)421476例EGS中7类手术(部分结肠切除术、小肠切除术、胆囊切除术、消化性溃疡的手术处理、腹膜粘连剥离术、阑尾切除术和剖腹探查术)占80.0%,死亡率80.3%,并发症占78.9%。EGS手术的死亡风险是相同术式的择期手术的8倍。约一半EGS患者至少出现1种术后并发症,15%在30天内再次接受手术。出现的并发症包括肺炎、深静脉血栓、肺栓塞、急性肾损伤、卒中、败血症、机械通气外伤、伤口感染、胃肠道并发症等。JAMASurg2016:e160640易发生DVT的疾病和手术1.骨科大手术:未抗凝者术后7-14dDVT发生率为40%-60%,常规抗凝治疗术后3个月内症状性DVT发生率1.3%-10.0%。VTE主要发生在出院后,血栓风险将持续至术后3个月。2.脊柱骨折和脊髓损伤:合并瘫痪者3个月内DVT发生率为38%,PE发生率为5%。创伤后2周内风险最高,3个月后则极少发生致命性PE(长期瘫痪致下肢肌肉萎缩、陈旧性血栓机化致深静脉完全闭塞。3.骨盆、髋部和长骨骨折:VTE发生率为45%,其中约1/3为症状性VTE。4.多发性创伤:发生率为47%,主要创伤部位在下肢或骨盆的患者DVT发生率56%,在颅面部、胸部或腹部的发生率40%。易发生DVT的疾病和手术5.癌症:发生VTE的风险较非肿瘤患者高2-3倍,其中乳腺、肺脏、颅脑、骨盆、结直肠、胰腺、胃肠道等部位恶性肿瘤风险高,OR2-3。接受全身性化疗者VTE风险更高:OR2-6。肿瘤患者VTE发生率肿瘤患者死亡原因VTE与肿瘤患者化疗期间早期死亡相关,使死亡风险增加47倍,已成为肿瘤患者第二位死亡原因,占总死亡率的9%,无论是处于何种肿瘤分期,VTE均是患者死亡的独立预测因子肿瘤患者VTE主要发生部位SOME试验:854例VTE患者有33位患者(3.9%)在随访1年时确诊发现新的癌症。Blood.2016,127(16):2035-7易发生DVT的疾病和手术6.心力衰竭:Ⅲ级或Ⅳ级心力衰竭患者VTE发生率15%。7.既往VTE病史:再发VTE的风险较高。对1231例VTE患者回顾分析发现有19%至少有过一次VTE病史。8.高龄:40岁以上每增加10岁其VTE风险约增加1倍。儿童很少发生VTE,年轻患者即使合并其他危险因素,如多发创伤、下肢骨折等,其VTE发生率也较低。易发生DVT的疾病和手术9.制动:尸检发现去世前卧床时间短于1周的患者VTE发生率为15%,而卧床时间长于1周者高达80%。长期卧床的偏瘫患者VTE发生率为60%,相应对照组为7%。10.其他因素:孕妇、产妇、长期口服避孕药、激素替代治疗等患者,VTE风险较高。风险评估量表门诊患者:Wells评分法低、中、高风险患者DVT发生率分别为3.6%、16.1%和生率为40.7%。危险因素的危险程度Anderson和Spencer:强危险因素(OR10):骨折(髋部或大腿)、髋、膝关节置换术、普外科大手术、大创伤、脊髓损伤;中等危险因素(OR:2-9):膝关节镜手术、中心静脉导管、化疗、充血性心衰或呼衰、激素治疗、肿瘤;弱危险因素(OR2)卧床时间长于3d、长时间坐姿、高龄、腹腔镜手术、肥胖、孕妇、静脉曲张。四、诊断典型临床表现水肿:可为双下肢,易被误诊内科性水肿。50%可出现腿部疼痛,发生在脚部背曲,75%患者可出现压痛,多在腓肠肌群或大腿内部深静脉,其他部位的疼痛或压痛多与静脉血栓栓塞无关。DVT相关疼痛或压痛与血栓的大小、位置及程度无关,血栓所在部位可出现温暖或皮肤红疹。临床表现部分患者无典型临床症状Knudson等:76%-85%的多发创伤患者无典型临床症状。2/3以上的VTE患者易被漏诊;70%的致死性PE死后才能被发现;25%的会发生猝死,因而VTE又被称为“沉寂的杀手”!提高警惕和掌握辅助检查是早期诊断的关键!发热伴肺部阴影肺部感染是发热伴有肺部阴影最常见的原因。另外,非感染性疾病如肺水肿、肺癌、急性呼吸窘迫综合征、肺不张、肺栓塞、肺嗜酸粒细胞增多症、结缔组织疾病或血液病的肺部浸润等,同样可有发热和肺部阴影,致使鉴别诊断困难。2016年《发热伴肺部阴影鉴别诊断专家共识》D-二聚体检测为纤溶的特异性分子标志物,急性VTE时明显升高,但特异性不强,感染、恶性肿瘤、手术及创伤等也可升高。诊断DVT的灵敏度为82%-94%,特异度为44%-72%;诊断PE的灵敏度为86%-97%,特异度为41%-70%。D-二聚体阴性可排除VTE的可能性,阳性者应行影像学检查后确诊。ELISA法D-二聚体500μg/L为阴性,老年人则应该使用年龄×10μg/L为阴性标准(MedicalXpress.2016)。影像学诊断DVT的诊断主要依靠影像学检查,尤其是无临床症状的慢性DVT。1、超声检查;准确性88%~98%,特异性和灵敏度均在60%~100%之间。局限性:评估血管腔堵塞程度及血栓是否累及肠系膜上静脉时,灵敏度不如CT和MRI。如连续两次超声检查均为阴性,对于低度可能的患者可排除DVT,对于高、中度可能的患者,可行血管造影。静脉造影为诊断DVT的“金标准”,用于某些难以确诊或排除DVT的患者。CT静脉成像(CTA)经肘静脉注射造影剂后行螺旋CT扫描,可对DVT和PE同时进行诊断。敏感度为95.2%,特异度95.9%。推荐CTA为确诊DVT或PE的可选影像学检查。存在静脉造影的绝大部分缺点。MRI静脉成像无需使用造影剂即可准确显示髂、股、胭静脉,但对小腿静脉显示不满意。敏感性为91.5%,特异性为94.8%。DVT筛查流程推荐对所有创伤患者,尤其是骨科患者进行血栓风险评估及D-二聚体筛查。D-二聚体阴性按照RAPT评分结果:①低危患者不需进一步血栓相关检查;②中、高危患者每隔2d动态观察D-二聚体变化或1周后复查近端或全下肢静脉超声;D-二聚体阳性(1)行近端或全下肢静脉超声检查①若近端静脉血栓,可直接治疗而不必进行静脉造影确诊;若为下肢独立远端静脉血栓,建议经过重复超声检查以排除近端范围内的血栓而非立刻治疗。②若患者下肢静脉超声阴性,建议动态观察D-二聚体变化或1周后复查下肢静脉超声;五、抗凝药物简介药物预防的一般知识凝血酶和血小板的作用是血栓形成中互相促进的两个主要环节。因此,通常意义上的“抗凝”治疗其实就是抗凝治疗和抗血小板治疗。静脉系统血栓的防治主要针对凝血酶,所以应以抗凝血酶的药物为主;动脉血栓的防治则以抗血小板为主。抗凝治疗过程中有两个关键的因素,一个是Xa因子,一个是IIa因子,大部分抗凝药物的作用靶点也集中于这两个环节。肝素类似物(肝素、依诺肝素、达肝素、亭扎肝素)1、普通肝素:主要是加强抗凝血酶III抑制凝血因子IIa、Xa的作用(作用增强千倍以上),对凝血过程的多个环节均有抑制作用,其抗凝作用强,作用迅速。常用于需迅速抗凝治疗者或用作口服抗凝血剂前用药。与多种血浆蛋白结合致其血浆浓度差异大,抗凝活性不能预测,故要监测。监测小剂量肝素(5000~10000U/24h)可不作监测。1.APTT:首选指标。l0000U/24h者,APTT可延长至正常值的1.5~1.7倍,中等剂量(10000~20000U/24h)和大剂量(20000~30000U/24h)时APTTl.5-2.5倍。2.血浆肝素浓度监测;3.抗Xa因子:更精确;4.血小板计数:肝素诱发血小板减少症(HIT)。低分子肝素不抑制凝血酶仅抑制抗Ⅹa,抗血栓与出血作用分离,出血危险低。与血浆蛋白结合能力低,生物利用度高,故可有效抗凝。与血浆蛋白结合能力低,抗凝活性可预测,不需要监测。半衰期为普通肝素的2-4倍,皮下注射作用高峰出现时间为3~4h,半衰期4~7h,可以每日单次给药。经肾脏代谢,严重肾功能不全患者,半衰期可延长至16h。LMWH较少诱发血小板减少症不易被鱼精蛋白拮抗。推荐量:常用剂量是4000-5000U,每日一次皮下注射。或2500-3000U每日两次。不良反应应用过量易引起自发性出血。部分病人应用肝素2~14天期间可出现血小板减少,与肝素引起血小板聚集作用有关。不易通过胎盘屏障,但可致早产及死胎。连续应用3~6月可引起骨质疏松。皮疹、药热等过敏反应。肝、肾功能不全,有出血素质、消化性溃疡、严重高血压患者禁用。2、维生素K拮抗剂通过拮抗维生素K抑制肝脏合成凝血因子,常用的有华法令。因为用药开始体内仍有足量凝血因子,故只有当这些因子耗尽后才能发挥抗凝作用,所以其作用开始较慢,但作用持续时间较长。一般需8~12小时后发挥作用,1~3天达到高峰,停药后抗凝作用尚可维持数天。双香豆素抗凝作用慢而持久,持续4~7天。华法林作用出现较快,持续2~5天。药物相互作用①食物中V-K缺乏或应用广谱抗生素抑制肠道细菌,体内V-K含量降低,可使药物作用加强。②血小板抑制剂可与本类药物发生协同作用。③水合氯醛、甲磺丁脲等可因置换血浆蛋白,水杨酸盐、甲硝唑、西咪替丁等因抑制肝药酶均使本类药物作用加强。④巴比妥类、苯妥英钠因诱导肝药酶,口服避孕药因增加凝血作用可使本类药物作用
本文标题:VTE的预防与治疗
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