ENT特殊困难气道处理-2015-5-28华西

耳鼻咽喉头颈外科特殊困难气道的麻醉管理首都医科大学附属北京世纪坛医院李天佐特殊困难气道阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征手术儿童喉乳头状瘤切除术气管、支气管异物取出术巨大喉肿物切除术ENT困难气道的特殊性困难气道术前评估特殊性诱导期建立气道风险术中气道管理的难度麻醉恢复期气道风险阻塞性呼吸睡眠暂停低通气综合征（OSAHS）困难气道术前评估特殊性原因:体形肥胖、短颈、上颌骨位置偏后咽腔窄小、舌体肥大软腭过长、腭弓过低下颌过窄及下颌骨发育不良手术主要解决口咽上部的梗阻麻醉科医生更加关注口咽下部的狭窄，特别是声门的显露程度困难气道评估关注点病史既往全麻手术经历特别关注最后一次全麻后的重要事件颈围、体块指数鼻腔情况睡眠监测-AHI影像学难度系数增加-处理手段受限诱导期气道的建立诱导期建立气道原则遵循困难气道处理指南利于术中操作利于术后气道管理诱导方式：清醒、表麻、镇静人工气道：经鼻气管插管经鼻气管插管利于手术的操作和术野暴露减轻开口器对气管导管挤压更易获得成功非常有利于术后需延迟拔管的管理术中气道管理要点保证气道密闭导管接头脱落导管套囊破损激光操作监测气道压开口器压迫导管出鼻孔处打折恢复期气道风险控制恢复期气道特点手术仅解决口咽部狭窄开口器及手术操作导致水肿不良刺激：疼痛、分泌物、吸引麻醉药物残留作用剧烈呛咳与躁动•延迟拔管-特别是体重指数、颈围AHI明显增加、SaO260%重要脏器功能受损手术复杂或时间较长气管插管困难循环波动明显或出血较多其他急性气道梗阻危险因素术后PACU过夜观察呼吸机：SIMV,吸入氧浓度40%。必要时给PEEP镇静舒芬太尼0.2µg/kg/hr,咪唑安定0.2mg/kg/hr逐渐减少剂量至凌晨，改丙泊酚1.5-2mg/kg/hr第二日清晨停药脱机观察完全清醒后拔管拔管时注意事项意识恢复，自主呼吸良好无活动性出血SaO2可维持在93%以上(空气）松套囊气管导管交换器专科医生在场儿童喉乳头状瘤切除术儿童喉乳头状瘤(JuvenileonsetLaryngealpapilloma,JLP)1880年由MacKenzie首次描述主要由人类乳头状瘤病毒（HPV）引起侵及喉部的一种非浸润性良性上皮肿瘤典型的三联征:声音嘶哑、喘鸣、呼吸窘迫喉镜下乳头状瘤主要在喉部，外观呈疣状，多集中于声带游离缘或前联合处，病灶由少而多。JLP流行病学80%-7岁以前，4岁以下-更集中，高峰-2.5岁左右常发生于声带、室带、喉室、会厌喉面、以及声门下，还可见于扁桃体声门下浸润的发生率为35%，但进入气管和相邻的支气管的发生率较少（2%-5%）喉乳头状瘤的发病率仅为3.6-4.3/100000最常见的喉部良性肿瘤，慢性声音嘶哑主要原因之一临床特征：复发性，自行缓解病程趋势：初期复发相对频繁，随着治疗和病程的发展,复发频率逐渐减小，甚至可以自然消失。提示：性激素可能对该病的病程有一定作用，也可能与随着年龄增加，机体免疫力增强有关。术前评估困难气道特殊性急症呼吸道阻塞，术前即有呼吸困难声门周围甚至气管内有大团肿瘤反复手术操作引起正常解剖结构的改变患儿配合困难，术前难以客观评估困难气道评估要点既往病史及手术史，包括手术次数、上次手术情况（气管插管顺利否、是否进行了声门下操作、距本次手术的时间）呼吸困难程度纤维喉镜或频闪喉镜检查颈部CT检查，并非常规做法观察患儿睡眠时呼吸道通常情况麻醉诱导的实施原则麻醉诱导难度儿童无法耐受清醒插管明视气道困难插管中肿瘤出血、脱落，阻塞气道操作在气道内甚至声门下气管内实施常规的解决困难气道的手段受限气管切开引起气管、支气管树播散麻醉诱导的实施原则麻醉诱导时应考虑如下因素控制通气的方式诱导用药肌松剂是否使用气管插管方法瘤体出血及瘤组织脱落的处理急性气道梗阻的应急预案诱导实施的关键：意识消失后、气管插管前有效通气的维持。麻醉前准备麻醉用具准备气管导管应选择与小儿年龄相当的型号及小于该型号的所有导管备好插管用管芯喷射呼吸机及硬质塑料细管气管内吸引管及气道表面麻醉装置硬质气管镜麻醉药品准备常规麻醉药品：七氟烷、丙泊酚、氯胺酮、咪唑安定、阿片类药物、肌松剂等。急救药品：肾上腺素、激素、血管活性药等麻醉方案准备建立人工气道途径首选经口气管插管，少数气道梗阻非常严重者应考虑先行气管切开术前已有气管造口，则经造口建立人工气道诱导方法选择静脉诱导吸入诱导-配合不佳静脉难以建立者麻醉维持选择静脉-吸入复合麻醉，全静脉麻醉更多被采用。紧急预案紧急气管切开、硬质气管镜强行置入。诱导用药异丙酚、芬太尼、咪唑安定异丙酚、氯胺酮吸入七氟烷诱导关键：诱导过程中保持自主呼吸严禁贸然应用肌松剂意识消失后判断控制呼吸的有效性气管插管要领均使用管芯，且管芯应呈直线状诱导后急性气道梗阻且面罩通气无效面罩加压通气的同时，令助手用双手挤压患儿胸壁辅助通气，此法多可缓解缺氧。瘤体遮挡对声门的窥视，无法判断插管路径挤压胸壁导致的气体呼出经过瘤体所产生的气泡断定狭窄的缝隙，然后用带管芯的细导管强行通过狭窄进入气管。插管轻柔，防肿瘤组织脱落阻塞导管气管插管后即刻进行气管内吸引麻醉维持及术中管理当气管插管成功后，即刻给予肌松剂以静脉复合麻醉维持较为适宜喷射呼吸机维持通气处理声带肿瘤而气管导管妨碍操作时充分氧合前提下，拔出气管导管术者迅速用激光切除瘤体当血氧饱和度下降到一定程度，马上在明视下将导管经支撑喉镜重新置入气管内给氧术毕意识和反射恢复、自主呼吸下氧合良好，可小心拔出气管导管，并送恢复室进一步观察。警惕二氧化碳的排除困难气管、支气管异物取出术困难气道特殊性急症呼吸困难常是小儿，配合困难异物种类繁杂，位置不确定术前常伴发合并症与术者共用气道，增加术中气道管理难度常规解决困难气道手段无效病因及流行病学呼吸道异物常发生于小儿，特别是1～3岁小儿大脑发育不健全，吞咽与呼吸间调节不完善缺少磨牙把固体食物研碎，易发生气管异物喉气管粘膜娇嫩，粘膜下组织疏松，一旦误吸入气管易产生各种严重并发症。术前评估及准备气道梗阻的位置和程度异物易于吸入右肺支气管多数情况下支气管梗阻是部分性的评估与气道异物相关的并发症支气管炎、肺炎、肺不张、肺气肿、皮下气肿、纵隔气肿、气胸、心衰胸片有利于确定继发性的病变了解异物的性质种类繁多：植物类、塑料类、金属类等植物性异物比其他异物更易引起粘膜水肿、肺炎和远端支气管梗阻。硬质气管镜可以直接检查气管、支气管树可以在保留自主呼吸的情况下观察气道并进行气道内操作开放的管腔和硬质的结构非常有利于手术操作并可以提供稳定的气道可以更快的进入气道并定位于气管的任一部位可以直接与麻醉呼吸机相连麻醉实施与管理确保正确体位：直气管镜顺利通过声门、减少会厌、声门损伤，避免反射引起心跳骤停麻醉方法选择-静脉复合麻醉氯胺酮、异丙酚、芬太尼、咪唑安定、七氟烷表面麻醉1%的卡因行喉、气管局部表麻可经支气管镜向内喷入局部麻醉剂1-3岁的小儿左、右支气管的容积1ml左右，因此，药液不超过0.5ml不会引起支气管阻塞或影响肺泡的呼吸功能。关于肌松剂的使用既往肌松剂的使用为相对禁忌证如手术复杂、时间较长，保留自主呼吸下的麻醉管理较难，诱导后使用肌松剂对镜检及异物取出十分有益。在确定声带的活动度或保证上气道通畅后，给卡肌宁0.5mg/kg或万可松0.1mg/kg。喷射通气的应用喷射通气的应用使气道异物取出术的麻醉安全性有了明显提高。一旦气管镜通过声门，就将喷射呼吸细软管接于气管镜侧背的开口上。根据胸廓起伏及脉搏氧饱和度情况调整喷射呼吸机的参数。异物取出过程中的注意事项须与术者紧密配合间断将气管镜退至主气管充分给氧在异物取出的关键时刻，只要氧合足够，可以暂时不通气。异物钳夹住异物后，保持上气道和声门足够的松驰，以减少异物中途掉落。异物取出过程中又掉落在喉或正气管，将会引起气道的严重梗阻，如不能迅速取出，应将异物再推回到原异物所在的一侧支气管巨大咽喉部肿瘤特点：直接影响气管插管喉镜明视常无法窥视声门几乎难以直线插管有囊肿破裂或血管瘤出血可能处理：经鼻入路FOB辅助下明视插管技巧