新型农村合作医疗的组织管理和监督

新型农村合作医疗的组织管理和监督主讲：毛泽禾新型农村合作医疗是一项以减轻农民医疗负担为目的的互助共济制度，是面向农民的初级医疗保障组织。近二年多的试点工作实践说明：还处于试点阶段的新型农村合作医疗，其管理和监督不论是在理论上还是在实践上都还存在一些缺陷和不足。不断探索和完善新型农村合作医疗的管理和监督，切实做好管理和监督工作，是目前新型农村合作医疗试点工作的一项重要任务。新型农村合作医疗的组织管理和监督是一项系统工程。在管理层次上，上至国务院下至农村村民小组；在管理部门上，涉及到与农民医疗保障有关的卫生、财政、民政、审计、农业、发改委、教育、人事、人口计生、药品监督，中医药和扶贫办等部门。做好合作医疗的组织管理和监督在宏观上：一是要制定一系列符合农村社会发展水平的医疗保障政策；二是要做好上下之间、部门之间的工作协调；三是要建章建制、规范管理，把工作落实到实处。本讲主要讨论的是县级新型农村合作医疗的组织管理和监督，重点讨论县级合作医疗经办机构的组织管理。合作医疗的组成体系及其结构第一部分在合作医疗资金的筹集、分配、补偿过程中，涉及到合作医疗管理方、卫生服务提供方和合作医疗参加方。这三方的相互联系，相互影响，构成了一个整体，这个整体称为合作医疗组成体系。合作医疗管理方：代表政府建立合作医疗制度，管理、监督合作医疗运行的各级各类组织机构。在合作医疗系统中处于中心地位，起主导作用。卫生服务提供方：按合作医疗有关规定向合作医疗参加者提供医疗卫生服务，并从管理方获取所提供服务费用的医疗机构。合作医疗参加方：向管理方按时交纳合作医疗资金，并享受卫生服务供方提供服务的农村居民。合作医疗组成体系结构及其相互关系如图1所示。管理方卫生服务供方合作医疗参加方支付费用管理监督图1合作医疗组成体系结构及其相互关系合作医疗管理机构及其职责第二部分省、市级人民政府成立新型农村合作医疗协调领导小组，由政府领导任组长，卫生、财政、农业、民政、发改委、审计、食品药品监督、中医药、扶贫等部门负责人参加，并建立协调领导小组联席会议制度。合作医疗协调领导小组在同级卫生行政部门设办公室，负责有关具体工作。一、省、市级合作医疗管理机构及其职责1、新型农村合作医疗协调领导小组协调领导小组的机构职责是建立、发展和完善新型农村合作医疗制度的宏观管理工作。具体工作有：（1）制定新型农村合作医疗管理办法、资金统筹办法、合作医疗实施规划和年度计划；（省、市级）（2）确定地方各级财政对参加合作医疗农民的具体补助标准；（省级）（3）制定新型农村合作医疗基金财务管理办法、会计核算制度等规章制度；（省级）（4）择优选择国有商业银行作为试点县（市）合作医疗基金代理银行；（省级）（5）协调有关部门落实相关政策和资金，共同做好农村合作医疗工作；（省、市级）（6）定期向同级党委、人大、政府汇报合作医疗工作进展及存在的问题，研究解决问题的政策措施。（省、市级）（1）培训合作医疗管理人员；（2）制定新型农村合作医疗基线调查方案，负责指导试点县（市）合作医疗实施方案的制定和审查；（3）制定合作医疗基本药物目录和乡村医生基本用药目录；（4）检查督导新型农村合作医疗制度的实施，规范其运行；（5）及时研究解决合作医疗运行中存在的问题；（6）收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报；（7）向合作医疗协调领导小组汇报合作医疗运行情况。2、卫生行政部门省、市卫生行政部门是新型农村合作医疗工作的主管部门。具体负责新型农村合作医疗的管理工作。省、市级卫生行政部门的职责包括：人员由相关大专院校、研究机构的专家、学者和从事农村卫生工作的行政管理人员组成。主要职责是：（1）开展调查研究，总结试点工作经验，发现存在的问题，及时反映试点工作情况，分析问题产生的原因，提出解决问题的措施与完善政策的建议；（2）开展理论研究，研究新型农村合作医疗制度良性运转的管理体制、运行机制和监督机制等方面的问题；（3）开展管理培训，提高管理人员的管理能力和素质；（4）参与试点工作的检查评估。3、新型农村合作医疗技术指导组（省级）4、其他组织机构（略）县人民政府领导新型农村合作医疗工作。主要职责是：决定并领导建立合作医疗制度；制定合作医疗发展规划和实施办法；宣传、动员农民参加合作医疗；建立合作医疗经办机构；提供应由县级财政负担的合作医疗补助资金和经办机构人员、工作经费，适当提供合作医疗启动经费；检查、督导合作医疗运行情况。二、县级合作医疗管理机构及其职责１、县人民政府及其职责县人民政府成立新型农村合作医疗管理委员会，代表政府领导、管理合作医疗。合作医疗管理委员会由以下成员组成：主任：县长或常务副县长副主任：有关副县长成员：卫生、财政、农业、民政、发改、审计、食品药品监管、中医药、扶贫等部门的负责同志及乡（镇）长和参加合作医疗的农民代表。主要职责：决策、管理、协调。２、县新型农村合作医疗管理委员会及其职责具体工作有：（1）合作医疗的组织宣传发动工作；（2）制定新型农村合作医疗发展规划和计划；（3）制定新型合作医疗实施方案和各项管理规章制度，包括：合作医疗实施方案、管理制度、工作制度、补偿报销制度，基金支付制度、转诊制度以及监督、考核、奖惩制度等；（4）确定农民参加合作医疗的个人缴费标准、合作医疗基金支付范围和补偿办法；（5）指导财政部门在指定的代理银行设立基金专用帐户，保证合作医疗基金专户储存、专款专用；（6）定期检查、监督合作医疗基金的筹集、使用和管理情况，保持基金的收支平衡；（7）及时研究协调解决合作医疗运行中的问题，使合作医疗基金发挥最大效益，公平、合理地补偿合作医疗参加者的医疗费用，维护参加农民权益；（8）建立合作医疗信息网络和统计报告制度，及时收集、汇总、整理、分析、贮存、传递、反馈、上报合作医疗信息；（9）进行年度工作考核、总结，表彰先进，惩处违规行为；（10）定期向同级党委、人大、政府和监督委员会汇报工作，主动接受监督。县人民政府建立合作医疗经办机构，负责合作医疗的业务管理。县合作医疗经办机构有不同的名称，一般称为新型农村合作医疗管理办公室，简称合管办或农医办，有的称为新型农村合作医疗管理局，简称合医局。不论那种名称，其机构都由县（市）人民政府建立，其职能是负责新型农村合作医疗的业务管理。3、县合作医疗经办机构及其职责县级经办机构的设立、要坚持精简、高效的原则，合理配备人员，保证工作需要，编制由县级人民政府从现有行政或事业编制中调剂解决。经办机构的人员和工作经费列入同级年度财政预算，予以保证，不得从新型农村合作医疗基金中提取。根据需要，县级经办机构可在乡（镇）设立派出机构（人员）或委托有关机构管理。（1）执行政府、管理委员会的决议、决定及有关政策，执行合作医疗实施方案；（2）审定定点医疗机构；（3）协同财政部门严格管理合作医疗基金，执行基金财务管理办法和基金会计管理办法；（4）审核合作医疗医药报销经费；主要职责是负责合作医疗的业务管理。具体工作有：（5）监督检查定点医疗卫生机构的服务行为和执行合作医疗管理制度情况；（6）提供合作医疗基金的具体收支和使用情况；（7）管理参合人员的参合资料；（8）承办合作医疗各种统计报表的登记、填写和上报工作；（9）提出合作医疗实施办法、管理制度、办事程序等草案及修改方案；主要职责是：（1）负责新型农村合作医疗的综合管理和协调；（2）开展基线调查，草拟合作医疗实施方案；（3）培训合作医疗管理人员；（4）制定合作医疗规章制度和管理规定；4、县卫生行政部门及其职责县卫生行政部门（即县卫生局）是县合作医疗主管部门，负责合作医疗的管理工作。（5）对经办机构执行合作医疗政策规定和管理制度情况进行检查督导；（6）对定点医疗机构执行合作医疗规章制度和提供医疗服务情况进行检查监督，规范服务，严肃查处违规违纪行为；（7）配合新型农村合作医疗制度的推广，搞好农村卫生服务体系建设；（8）及时研究分析和解决合作医疗运行中存在的问题；（9）收集、汇总、统计、分析合作医疗信息并及时上报；（10）定期向合作医疗管理委员会、卫生行政部门汇报合作医疗运行情况等。※县卫生行政部门与经办机构的关系县卫生行政部门是合作医疗的主管部门，是管理机构，对经办机构执行合作医疗政策、规定和制度情况进行督导、检查。经办机构是具有独立法人资格的事业单位，是负责具体业务工作的办事机构，不是卫生行政部门的内部科室。目前一些地方将合作医疗经办机构作为卫生行政部门的一个职能科室，经办机构在推行合作医疗过程中缺乏独立性，不适应合作医疗工作的开展。经办机构要以独立的法人资格的身份承办合作医疗工作。5、县财政部门及其职责县财政部门负责合作医疗基金管理。（1）根据省政府确定的县财政合作医疗补助标准，安排本级财政新型农村合作医疗补助资金预算，负责向上级财政申请合作医疗补助资金；（2）安排合作医疗经办机构的人员经费、工作经费预算，保证工作需要；（3）在合作医疗代理银行设立基金专用账户；（4）管理合作医疗基金收入和支出，监督合作医疗基金使用情况。6、县民政部门及其职责县民政部门负责农村医疗救助制度中与新型农村合作医疗有关的工作。（1）资助农村五保户、农村贫困户家庭成员筹救助对象缴纳个人应负担的全部或部分资金，参加当地合作医疗，享受合作医疗待遇；（2）探索制定对因患大病经合作医疗补助后个人负担医疗费用过高，影响家庭基本生活的，再给予适当医疗救助的优惠政策。7、其他县级相关部门及其职责农业部门负责配合做好新型农村合作医疗的宣传推广和综合管理，协助筹资管理；食品药品监管部门负责建立健全新型农村合作医疗药品的流通、供应网络，加强农村药品监管；物价部门负责农村医药价格的管理与监督；审计部门负责定期对合作医疗基金筹集、管理和使用情况进行审计，并提交审计报告。乡（镇）人民政府设立新型农村合作医疗管理委员会，乡（镇）政府领导任主任，有关部门负责人、村民委员会主任和农民代表为成员。村级可成立农村合作医疗管理小组，由村民委员会主任任组长，村委会委员和农民代表为成员。三、乡（镇）、村合作医疗管理机构乡（镇）合作医疗管理委员会负责宣传合作医疗的意义、政策、规定和实施方案，组织发动农民积极参加合作医疗；在农民自愿参加的前提下，委托乡（镇）财税部门代收农民参合资金，或采取其他符合农民意愿的方式，组织收缴农民参合资金，并及时将收缴的资金存入合作医疗基金专户。县级合作医疗经办机构在乡（镇）设立的派出机构（人员）或委托管理的机构，负责审核汇总上报乡、村两级医疗卫生机构补偿费用，办理由有关补偿费用的报销事项，协助开展宣传动员和农民参合资金的收缴等工作。※目前，一些试点县采取委托乡镇卫生院负责就诊病人医疗费用初审和补偿费用垫付，承担村级医疗机构门诊病人补偿费用的审核汇总并上报县经经办机构审核报销垫付资金。发生的不合理的报销垫付费用由乡镇卫生院或村卫生室承担。这种办法可以强化乡镇卫生院管理责任，减少合作医疗的管理成本，可能更符合我省大部分县市的实际。四、新型农村合作医疗组织管理机构之间的管理关系新型农村合作医疗主要组织管理机构之间的管理关系见图2。国务院（国务院新型农村合作医疗部际联系会议）卫生部（合作医疗管理中心）（合作医疗技术指导组）省级人民政府市级人民政府县级人民政府省级卫生行政部门（内设合作医疗管理机构）市级卫生行政部门（内设合作医疗管理机构）省新型农村合作医疗协调领导小组（成立技术指导组）市级新型农村合作医协调领导小组县级监督委员会县级管理委员会县级卫生行政部门（内设合作医疗管理机构）县级经办机构乡镇合作医疗经办机构县级医疗机构乡镇医疗机构村医疗机构经办机构管理是落实新型农村合作医疗组织管理的核心。各级、各部门管理机构的管理措施主要通过经办机构的管理而得以实施。讨论、研究、落实经办机构管理对做好合作医疗工作具有直接的实际意义。我省试点工作实施二年多来，各试点是市在经办机构的管理上摸索一些好做法、好经验，经办机构管理基本上适应合作医疗运行的需要，但在一些方面还存在较大问题。第三部分经办机构管理突出问题是管理不规范和管理缺位，影响了合作医疗的运行。加强经办机构管理是当前各级合作医疗管理部门的重要