第三十二章-作用于消化系统药物

第三十二章作用于消化系统的药物消化系统药物消化系统疾病抗消化性溃疡药胃、十二指肠溃疡助消化药消化不良解除胃肠痉挛药胃肠道运动异常止/催吐药止泻/泻药利胆药/胆石溶解药肝胆系统功能异常第一节治疗消化性溃疡药消化性溃疡(Pepticulcer,PU)(内窥镜照片)PU发生于胃和十二指肠球部。GU(Gastric胃)/DU(Duodenal)发病机理NSAIDSH.Pylori乙醇DU—损伤因素↑GU—保护因素↓碳酸氢盐胃蛋白酶幽门螺旋杆菌怎样根治？分类代表药作用机理一、抗酸剂复方制剂中和胃酸1.法莫替丁阻断H2受体2.哌仑西平阻断M1受体3.丙谷胺阻断胃泌素受体二、抑酸剂（抑制胃酸分泌药）4.奥美拉唑质子泵抑制剂三、胃粘膜保护剂硫糖铝等保护胃粘膜四、杀Hp药抗生素杀Hp抗消化性溃疡药分类作用机制：碱性→中和胃酸+↓胃蛋白酶活性→缓解疼痛；一、抗酸药（antacids）注：抗酸药不能调节胃酸分泌，可能反跳性胃酸分泌增加，故非首选。胃蛋白酶的活性受胃酸制约（pH4.0）pH1.5-2时活性最强，pH2-3时开始减弱复方制剂—复方氢氧化铝（胃舒平）药名保护溃疡面特点收敛副作用氢氧化铝有慢久有便秘三硅酸镁有慢久无腹泻颠茄流浸膏缓解胃肠痉挛所致腹痛G-RH2-RM-RPPH+K+Ca2+↑Ca2+↑cAMP↑二、抑酸药胃泌素-R阻药M-R阻断药H2-R阻断药胃壁细胞质子泵抑制药基底膜黏膜腔侧为什么质子泵抑制药是最有效/最常用的抗酸药，而H2受体阻断药则较常用？（一）H2受体阻断药【药理作用】1.抑制基础胃酸分泌作用最强；2.抑制进食/胃泌素/迷走兴奋引起的胃酸分泌；【临床应用】夜间胃酸分泌减少有利于十二指肠溃疡的愈合，故在晚餐后，入睡前服用可治疗十二指肠溃疡的首选。西咪替丁(甲氰咪呱)雷尼替丁(第二代)法莫替丁(第三代)作用强度15-1040剂量（mg）80030040维t（h）6812sigQidBidBid药酶抑制作用10.10抗雄激素作有较弱无表：主要H2受体阻断药的比较4-6周一疗程Pc(饭后)Hs(睡前)【药理作用】1.抑制胃酸分泌；2.抑制胃蛋白酶分泌；3.保护胃粘膜；4.抗H.P；【临床应用】反流性食管炎/消化性溃疡/上消化道出血/H.P感染/卓-艾综合征等（二）质子泵抑制药（PPIs）第一代:奥美拉唑(Ome)20mg/次Qd第二代:兰索拉唑(Lan)Qd4/6/8w一疗程第三代:泮托拉唑(Pan)Qd雷贝拉唑(Rab)Qd作用强大/持久(每日po40mg,可控制胃内PH升至5.3达24h)不反率2%，神经/消化/皮疹等抑酸作用持续时间长/不良反应率2.5%雷贝拉唑抗酸作用优于其他药。抑酸/抗Hp作用强于奥美拉唑注：每天胃内pH＞４且维持＞20h者在１个月内基本可痊愈奥美拉唑主要代谢途径奥美拉唑5-羟奥美拉唑CYP2C19抑制奥美拉唑对自身代谢酶CYP2C19有抑制作用雷贝拉唑和泮多拉唑对CYP2C19的亲和力较奥美拉唑和兰索拉唑弱，其他药物代谢？（三）M1受体阻断药--哌仑西平【药作】？解除胃肠痉挛。【临应】消化性溃疡（现少用），副作用多。替仑西平：作用较强，持续t较长，T1/2≈14h，不良反应相对少。（四）促胃泌素受体阻断药--丙谷胺【药作】竞性阻胃壁C上促胃泌素受体，抑胃酸分泌；【临应】消化性溃疡(少用）三、增强胃粘膜屏障功能药即胃粘膜保护药H2O+CO2粘液-NaHCO3-屏障Cl-H+pH=1.5腔NaClpH=7粘膜胃壁细胞粘液层的保护作用PG+PG受体↑黏膜血流→促愈合胃蛋白酶NSAIDS→PG↓Cl-H+细胞屏障由胃黏膜细胞顶部的细胞膜和细胞间的紧密连接构成，抵抗胃酸胃蛋白酶。前列腺素衍生物-米索前列醇、恩前列素也可与米非司酮合用终止停经49天内的早期妊娠药理作用及机制：促进黏液和HCO3-的分泌增加胃黏膜血流量抑制胃酸和胃蛋白酶分泌临床应用:特别是非甾体类抗炎药引起的消化性溃疡；不良反应：腹泻或子宫收缩→流产→孕妇禁用较贵/屈居二线2促1抑硫糖铝【药理作用】酸性条件→聚合成胶冻状粘附于溃疡面→保护膜;促PG合成增强表皮生长因子、碱性成纤维C生长因子作用→促溃疡愈合;抑制H.P禁与碱性药合用【临床应用】消化性溃疡/反流性食炎/慢糜烂性胃炎/H.P感染【不良反应】便秘。铋剂(胶体次枸橼酸铋,CBS)【药理作用】酸性条件→粘附于溃疡面→保护膜;促PG合成【临床应用】慢性胃炎【不良反应】黑便四、抗幽门螺旋菌药•分泌尿素酶，释放LT（不耐热毒素），破坏胃黏膜1983年澳大利沃伦和马歇尔发现Hp(G-)2005年获诺贝尔生理学奖是消溃疡致病因子，与溃疡复发密切相关，故在抗酸的同时，必根除Hp才能真正治愈单一抗生素很难根除H.P，故常联合应用。Hp易于耐药：甲硝唑、克拉霉素。Hp不易耐药：阿莫西林、四环素。联合应用三联疗法联合用药方案PPI为基础的方案：疗程7-14d。①PPI②替或甲硝唑；③阿莫西林或克拉霉素；铋剂为基础的方案：疗程7-14d。①铋剂②替或甲③阿或克第二节消化功能调节药一、助消化药：二、止吐药：H1受体阻断药多巴胺受体阻断药5-HT3受体阻断药M受体阻断药三、促胃肠动力药：四、泻药：容积性泻药、接触性泻药、润滑性泻药。五、止泻六、利胆药一、助消化药(digestants)代表药作用机理稀盐酸增加胃酸酸度胃蛋白酶分解蛋白质胰酶消化脂肪、蛋白质及淀粉多酶片胰酶和胃蛋白酶乳酶生（含乳酶杆菌）分解糖产生乳酸→降低PH→↓腐败菌繁殖→减少肠产气多为消化液中的成分治疗消化不良/小儿消化不良性腹泻二、止吐药代表药应用1.H1-R阻药苯抗晕动病呕吐2.M-R阻药东3.D2-R阻药氯多种呕吐，晕动病无效甲氧氯普胺慢性消化不良致呕吐/恶心多潘立酮饭后消不/颅外伤/放化致吐4.5-HT3-R阻昂丹司琼放化疗致呕吐•对D2-R无作→无锥外反•M、H1-R无作→晕呕无效•阻中枢CTZD2-R→止吐/锥外反•阻外周D2-R→促胃排空不易通BBB→不阻中枢D2-R三、促胃肠动力药代表药作用机制M-R激动剂氨甲酰甲胆碱胃肠收缩力AChE抑制剂新斯的明减少ACh降解D2-R阻断药甲氧氯普胺阻D2-R5-HT4-R激动剂西沙必利激5-HT4-R•用于胃轻瘫/胃食管反流病，可引起严重心律失常，•我国SFDA规定不准作为OTC销售，并规定日剂量15mg；腹泻是多种原因引起对因治疗（抗菌）对症治疗（脱水，电解质紊乱）四、止泻药为哌替啶的衍生物，无镇痛作；激动μ受体而增强平滑肌张力，减弱胃肠蠕动急、慢性腹泻恶心呕吐腹胀/大量可成瘾/中枢抑制1.抑制肠蠕动药--苯乙哌啶（地芬诺酯）：为氟哌啶醇的衍生物；激动肠道μ受体，止泻作用是吗啡的45倍抑制ACh和PG的释放，从而抑制肠蠕动和分泌。较地芬诺脂强/快/久急、慢性腹泻大量可致中枢抑制洛哌丁胺（易蒙停）：作用机制极细颗粒粉末，因颗粒小而表面积大，吸附力强，能吸附肠内大量气体/病毒/细菌毒素，起止泻和阻止毒物吸收的作用。2.吸附剂--药用炭/活性炭作用机制po后在肠内释放鞣酸，使肠粘膜表面蛋白质凝固、沉淀而减轻刺激，发挥止泻作用。3.收敛剂—鞣酸蛋白五、泻药是促近排便的药物。1.接触性(刺激性):酚酞/比沙可啶/蒽醌类2.渗透性:硫酸镁(盐类)/乳果糖/纤维素(容积性)3.润滑性:液状石蜡/甘油/纤维素酚酞(果导)碱性肠液可溶性钠盐刺结肠蠕动抑水分吸收6-8h排软便治习惯性便秘1.接触性泻药（刺激性）减肥：碱性红色尿液/肠绞痛一次用药维持3-4天大黄/番泻叶4～8h排软便在肠内释出蒽醌刺结肠蠕动注：强烈/不长期用/在容积性和渗透性泻剂无效时才用。番泻叶盐类泻药（硫酸镁和硫酸钠）po↑肠内渗透压→抑肠内水吸→肠内容积↑→肠道扩张→刺激肠壁蠕动↑→1-4h剧烈腹泻→用于手术前排空肠内容物或排除毒物问:中枢抑制药中毒时用导泻？2.渗透性泻药容积性泻药(纤维素类:蔬菜/水果/果胶等)po后不被肠道吸收→↑肠内容积→通便。注：起效慢而副作用小/对妊娠或轻症便秘较好2.渗透性泻药乳果糖1.小肠内不吸收提高肠内渗透压2.入结肠分解为乳酸刺激结肠局部渗出增加肠蠕动→慢性便秘3.降低肠内pH值促NH3转化为NH4+，降低血氨→治疗高血氨症（肝性脑病）液体石蜡50%甘油栓剂肛内给药刺激直肠数min排便局部润滑儿/老便秘3.润滑性泻药用于小儿/老年体弱便秘者学习重点环结抗消化性溃疡药物分类？代表药？作用机制？治疗目的：降低攻击因子、增强防御屏障分类代表药作用机理一、抗酸剂复方制剂中和胃酸1.法莫替丁阻断H2受体2.哌仑西平阻断M1受体3.丙谷胺阻断胃泌素受体二、抑酸剂（抑制胃酸分泌药）4.奥美拉唑质子泵抑制剂三、胃粘膜保护剂硫糖铝等保护胃粘膜四、杀Hp药抗生素杀Hp抗消化性溃疡药分类典型试题A.奥美拉唑B.昂丹司琼C.西咪替丁D.苯海拉明E.米索前列醇1.用于治疗肿瘤放疗、化疗患者呕吐的药物是2.用于治疗晕动病患者呕吐的药物是3.用于治疗消化性溃疡最有效的药物是病案处方分析题李某/男/50岁，因近半年来经常出现上腹部隐痛，多在饭后半h发生，诊断：胃溃疡。处方：①雷尼替丁0.15g×500.15g/次bid早/晚饭后服②硫糖铝片0.25g×1001.0g/硫糖铝次qid饭后2h服用不合理。原因：硫糖铝需要在酸性环境中起保护胃黏膜作用，而雷尼替丁为抑酸剂，可使胃内PH升高而削弱硫糖铝胃黏膜保护作用。