第02章-水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理

外科护理学（第3版）配套课件外科护理学外科护理学（第3版）配套课件第二章水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理陈月琴漯河医学高等专科学校第二章水、电解质及酸碱平衡失调病人的护理4214333目录1111本章重点难点体液平衡水和钠代谢紊乱病人的护理钾代谢异常病人的护理酸碱平衡失调病人的护理本章小结1．概念：高钾血症、低钾血症。2．正常体液平衡、电解质平衡、酸碱平衡。3．等渗性脱水、低渗性脱水、高渗性脱水三种脱水性质、程度的判断，液体疗法的护理。4．高钾血症、低钾血症的临床特点、心电图改变，静脉补钾的护理，高钾血症病人的护理措施。5．代谢性酸中毒、呼吸性酸中毒的判断及护理。本章重点难点第一节体液平衡体液占体重的60%细胞外液占20%细胞内液占40%血浆占5%组织间液占15%人体内体液总量及分布因性别、年龄等因素而异，成年男性体液量约占体重的60％，女性占体重的55％，婴幼儿可高达70％～80％。一、体液的组成及分布第一节体液平衡主要成分：水、电解质渗透压：细胞内、外液相等290～310mmol/L水平衡电解质平衡Na+--细胞外液主要阳离子——主要经尿液排出，部分经汗液排出，正常血清钠浓度为135～145mmol/LK+--细胞内液主要阳离子——80%经肾排出，正常血清钾浓度为3.5～5.5mmol/LCl－和HCO3－--细胞外液主要阴离子，含量有互补二、体液平衡及调节第一节体液平衡二、体液平衡及调节第一节体液平衡主要脏器：肾主要机制：神经--内分泌系统1.下丘脑--垂体后叶--抗利尿激素(ADH)恢复和维持体液的正常渗透压2.肾素--血管紧张素--醛固酮恢复和维持血容量注意事项：体内大量失液但渗透压降低时以恢复血容量为主体液平衡的调节正常pH7.35～7.45呼出CO2=20:1HCO-3H2CO3分母的调节:通过肺分子的调节:通过肾三、酸碱平衡及调节第一节体液平衡Na+-H+HCO-3重吸收NH3+H+=NH4+排出尿的酸化，排H+第二节水和钠代谢紊乱病人的护理案例导入张先生，45岁，门诊拟“急性肠梗阻”收入院。张先生自诉口渴，尿少。查体：皮肤弹性差，眼窝内陷，P100次/分，BP110/75mmHg。实验室检查结果显示：Hb170g/L，RBC6.2×1012/L，WBC18.5×109/L，K＋3.8mmol/L，Na＋142mmol/L，尿比重1.028。如果你是今天值班护士，需按医嘱输入好几种液体，请思考：1.张先生存在的主要护理问题是什么？2.你应该先给张先生输入何种液体？第二节水和钠代谢紊乱病人的护理第二节水和钠代谢紊乱病人的护理一、定义脱水脱水在身体丢失水分大于摄入水分时产生，当体液容量减少，超过体重2%以上时称为脱水。脱水往往伴有失钠，因水钠丢失比例不同，按照脱水时细胞外液渗透压不同分为高渗性、低渗性、等渗性脱水。等渗性缺水低渗性缺水高渗性缺水第二节水和钠代谢紊乱病人的护理二、分类、病因及病理生理第二节水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)辅助检查(四)心理-社会状况(五)治疗原则护理评估第二节水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估◎了解年龄、体重、生活习惯、既往史等；◎了解是否存在导致缺水的各种因素，如呕吐、失血、腹泻、肠瘘管、急性腹膜炎、肠梗阻及大面积烧伤等；◎了解是否存在容易诱发缺水的治疗：如长期胃肠减压、应用利尿剂或强效泻剂等。(一)健康史血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液口渴强烈体液量渗透压早/轻：ADH↑晚/重：醛固酮↑循环衰竭CNS功能障碍脱水热细胞外失水不明显细胞内脱水显著︶(二)身体状况三、护理评估高渗性脱水第二节水和钠代谢紊乱病人的护理血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液循环衰竭脑细胞水肿细胞外失水明显细胞内水肿︶(二)身体状况三、护理评估低渗性脱水第二节水和钠代谢紊乱病人的护理体液量渗透压脱水征早期：ADH↓晚/重：ADH、醛固酮↑血液组织间液细胞内液血液组织间液细胞内液循环衰竭尿量减少细胞外失水细胞内脱水︶(二)身体状况三、护理评估等渗性脱水第二节水和钠代谢紊乱病人的护理体液量渗透压脱水征ECF渗透压正常，血[Na+]正常醛固酮、ADH分泌↑尿量↓ECF减少血容量↓、组织液量↓、ICF变化不明显转归等渗性脱水高渗性脱水低渗性脱水不感蒸发第二节水和钠代谢紊乱病人的护理三、护理评估(二)身体状况高渗性缺水低渗性缺水等渗性缺水1.尿检:尿量↓，尿比重2.血象：RBC，WBC，HCT↑。3.血Na+150mmol/L，血浆渗透压＞310mmol/L。1.尿检：尿量↑后↓，尿比重↓。2.血象：RBC，WBC，HCT↑3.血Na+135mmol/L，血浆渗透压＜290mmol/L。1.尿检:尿量↓,尿比重↑2.血象：RBC，WBC，HCT↑↑3.血Na+，血浆渗透压正常。三、护理评估(三)辅助检查三、护理评估第二节水和钠代谢紊乱病人的护理(四)心理-社会状况评估病人及家属对疾病及其伴随症状的认知程度、心理承受能力、经济状况、社会支持状况等，有无焦虑、恐惧等心理反应。三、护理评估第二节水和钠代谢紊乱病人的护理(五)治疗原则脱水补液原则脱水类型补液的原则高渗性脱水单纯失水者：补水或5％葡萄糖失水失钠者：补水＋适当补NS慢性高渗性脱水者：补5%葡萄糖低渗性脱水补等渗或高渗液等渗性脱水补偏低渗的盐溶液案例某男，38岁，体重70kg。腹痛3天，发热、疲乏、嗜睡2天，以“急性弥漫性腹膜炎”入院。查：T38.9℃，P98次/分，R34次/分，Bp100/60mmHg，呼气有烂苹果味，神志模糊，烦躁不安，眼窝凹陷，口唇干燥，颜面略潮红。心肺无明显异常。腹部膨隆，全腹压痛、反跳痛、肌紧张，叩诊有移动性浊音，听诊肠鸣音减弱。双下肢肌力减退，膝反射减弱。血清钠145mmol/L，血清钾3.5mmol/L，血PH7.33，二氧化碳结合力17.84mmol/L。入院后又呕吐一次，量约500ml。请思考：1.该病人属于何种性质、程度的脱水？2.护理诊断/问题有哪些？第二节水和钠代谢紊乱病人的护理四、主要护理问题第二节水和钠代谢紊乱病人的护理1．体液不足与大量呕吐、严重呕吐、急性肠梗阻、腹膜炎、大面积烧伤等导致的体液急性丢失有关。与高热、大汗等导致的体液丢失过多或水分摄入不足有关。2．有受伤的危险与意识障碍、低血压有关。3．潜在并发症：休克等。五、护理措施第二节水和钠代谢紊乱病人的护理1.维持充足的体液量2.密切观察病情变化3.减少受伤的危险4.心理护理5.健康指导护理措施(1)去除病因和诱因——根本措施(2)实施液体疗法原则：定量、定性、定时1)定量:已丧失量+继续丧失量+生理需要量2)定性：根据脱水性质决定补液种类3)定时:前8小时补充总量的1/2，剩余的1/2在后16小时内均匀输入补液原则：先盐后糖，先晶后胶，先快后慢，尿畅补钾。去除病因和诱因——根本措施实施液体疗法定量：已丧失量+继续丧失量+生理需要量五、护理措施高渗、等渗性脱水低渗性脱水发热：T升高10C，3-5ml/kg/d大汗湿透衣裤：1000ml气管切开：800-1200ml2000～2500ml/d例：已经丧失量（第1d补1/2）60kg中度等渗性脱水：60×5%=3kg（3000ml）60kg中度低渗性脱水：60×0.6=36g（NS3600ml）1.维持充足的体液量第二节水和钠代谢紊乱病人的护理第1天补液量=生理需要量+1/2累积损失量第2天补液量=生理需要量+1/2累积损失量+前1天继续损失量第3天补液量=生理需要量+前1天继续损失量纠正体液紊乱的关键在于第1天的处理。补液量按下列方法计算：第二节水和钠代谢紊乱病人的护理实施液体疗法定性：已丧失量+继续丧失量+生理需要量五、护理措施等渗：平衡盐溶液或生理盐水低渗：生理盐水，中、重度补适量高渗盐溶液高渗：5%葡萄糖溶液为主，适量等渗盐水“丢什么，补什么”，如消化液丢失，一般补充复方氯化钠溶液或平衡盐溶液Na+5～9gK+2～3gGS100～150g1.维持充足的体液量第二节水和钠代谢紊乱病人的护理五、护理措施第二节水和钠代谢紊乱病人的护理1.维持充足的体液量2.密切观察病情变化3.减少受伤的危险4.心理护理5.健康指导护理措施(1)生命体征(2)精神状态(3)缺水征象(4)尿量、尿比重：尿量＞30ml/h，尿比重正常，说明肾灌注良好(5)监测CVP及实验室检查结果(6)准确记录24小时出入液量(1)监测血压：预防直立性低血压或眩晕而跌倒受伤。(2)加强安全防护：如加床栏、适当约束及加强监护，防止意外发生Question?如图：盛夏，高温作业人员，长时间工作后感到很口渴，是否应该大量喝水，为什么？第二节水和钠代谢紊乱病人的护理讨论1．“先盐后糖”是输液中都必须遵守的原则吗？为什么？2．所有输液都必须遵循“先晶后胶”的原则吗？为什么？第三节钾代谢异常病人的护理钾的代谢异常低钾血症（hypokalemia）（血钾浓度3.5mmol/L）高钾血症（hyperkalemia）（血钾浓度5.5mmol/L）第三节钾代谢异常病人的护理病案导入张女士，38岁，60kg，阵发性腹痛伴频繁呕吐2日，未排便。病人口唇干燥、皮肤弹性降低、乏力、尿少，以“急性肠梗阻”收住入院。入院后又呕吐一次，约600ml。查体：T37℃，P102次/分，BP88/62mmHg。实验室检查：尿比重1.023，血清钠137mmol/L，血清钾2.9mmol/L，血PH7.3,〔HCO3-〕为8mmol/L。心电图：T波低平，ST段下降，有U波。请思考：1．请对该病人水、电解质及酸碱失衡的情况作出初步判断？2．根据以上评估资料提出该病人最主要的护理诊断，拟定其护理措施。低钾血症病人的护理第三节钾代谢异常病人的护理一、定义低钾血症：是指血清钾浓度小于3.5mmol/L。一般﹤3.0mmol/L的患者可出现严重临床症状。第三节钾代谢异常病人的护理——低钾血症H+HCO3-K+K+大量注射葡萄糖代谢性碱中毒低钾血症的主要原因有：钾摄入不足：包括禁食或厌食、偏食钾排出增多：如消化液丢失（呕吐、腹泻、使用泻药或结肠息肉）、尿液丢失等钾分布异常：常见细胞外液稀释，某些药物能促进细胞外钾进入细胞内二、病因和病理糖原葡萄糖胰岛素、K+K+第三节钾代谢异常病人的护理——低钾血症三、护理评估(一)健康史(二)身体状况(三)辅助检查(四)心理-社会状况(五)治疗原则护理评估第三节钾代谢异常病人的护理——低钾血症三护理评估了解病人的年龄、性别、体重等；了解有无引起低钾的原因，如禁食、进食量少、呕吐、腹泻、肠瘘、胃肠道引流等，有无使用过利尿剂、糖皮质激素等；有无周期性钾代谢紊乱发作史。第三节钾代谢异常病人的护理——低钾血症(一)健康史三、护理评估第三节钾代谢异常病人的护理——低钾血症(二)身体状况肌无力：是最早的表现，严重者软瘫、呼吸肌麻痹、腱反射减弱或消失。—神经肌肉兴奋性降低消化系统：恶心、呕吐、腹胀、肠鸣音减弱或消失—胃肠道平滑肌张力降低循环系统改变：心动过速、心律失常，甚至心室纤颤或收缩期心脏停搏—心肌应激性增强低钾性碱中毒、反常酸性尿低钾性碱中毒三、护理评估第三节钾代谢异常病人的护理——低钾血症(三)辅助检查1.血液检查血清K+浓度低于3.5mmol/L;pH值升高且常伴代谢性碱中毒。2.尿液检查尿为酸性（反常性酸性尿）。远曲小管H+Na+K+3.心电图改变ST段降低；T波低平或倒置；QT间期延长；U波出现。三、护理评估第三节钾代谢异常病人的护理——低钾血症(四)心理-社会状况由于肌无力、腹胀和心律失常使病人及家属产生焦虑及恐惧心理。评估病人及家属是否了解钾的作用、引起低钾血症的原因以及安全补钾等方面的有关知识。三、护理评估第三节钾代谢异常病人的护理——低钾血症(五)处理原则1．控制原发病因，减少或终止钾继续丢失。2．纠正低钾血症：最安全、最可靠的途径是口服补钾，常用的口服药是10%氯化钾。对不能进食的病人，采取静脉补钾。四、护理措施1.恢复血清钾水平2.减少