消渴病肾病中医辨证论治

消渴病肾病中医辨证论治北京市中西医结合医院肾内科李建民[e-mail]联系电话：[phone]“中国人的糖尿病患病率”我国糖尿病患病率9.7%，糖尿病患者9240万，糖尿病前期患者1.42亿。中国成年人糖尿病患病率11.6%•上海交大医学院附属瑞金医院宁光团队与中国疾病预防控制中心赵文华团队日前共同完成一项调查研究。结果显示，中国18岁以上成人糖尿病估测患病率为11.6%，接受治疗的糖尿病患者的血糖控制率为39.7%。这是我国首次应用国际最新临床诊断标准(糖化血红蛋白≥6.5%)，在全国范围内完成的2型糖尿病调查。相关研究论文在线发表于国际顶级医学刊物《美国医学会杂志》。据美国糖尿病协会(AmericanDiabetesAssociation，ADA)的数据显示，美国20岁以上成年人的糖尿病患病率为11.3%。•调查选取全国98658名成人，并由上海市内分泌代谢病研究所实验室统一检测糖化血红蛋白。调查显示，2010年中国成人糖尿病患病率男性为12.1%，女性为11.%；城市居民患病率为14.3%，农村居民为10.3%。研究还显示，中国成年人群中糖尿病前期患病率为50.1%。ADVANCE：蛋白尿、eGFR与心血管危险012345601234大血管事件心血管死亡MacroMicroNormoGFR60GFR60-89GFR≥90GFR≥90GFR60GFR60-89GFR≥90MacroMicroNormoHazardratio3)Hazardratio3)BaselineUACRBaselineeGFRBaselineUACRBaselineeGFRa)Adjustedforagesex.durationofdiabetesSBPcurrentlytreatedhypertension.HRofmacrovasculardiseaseHcAtc.LCL-cholesterolHCL-cholesteroltriglycerides,BMI,ECGabrogatescurrentsmokingandcurrentdrinking.NinceriyaTetal.,JAMSocNechrol2009(on-line)1.21.5*1.0(Rec)1.7*1.8**1.01.2*2.0***3.2***2.92.0*1.0*1.22.5**3.6**3.4**1.9*5.9**RENAAL:基线蛋白尿水平决定2型糖尿病患者心脏事件终点DeZeeuwetal.Circulation2004;110:921–7心血管终点心衰012243648Month0204060%withCVendpoint≥3.0g/24h1.5g/24h012243648Month0204060%withheartfailureendpoint3.0g/24h1.5g/24h糖尿病肾病不同临床终点死亡率死亡率心脏事件正常微量白蛋白尿期：0.7%11%微量白蛋白尿期：2%26%大量蛋白尿期：3.5%44%慢性肾衰竭（ESRD）期：12.1%71%UKPDS研究提示积极控制血糖：糖化血红蛋白平均值7%组与7.9%组相比，大约减少25--30%的正常微量白蛋白尿期的病人进入微量白蛋白尿期。积极控制血糖和糖化血红蛋白达标可以减少尿中白蛋白的排泄。深入认识低血糖对肾脏的影响急性低血糖减少约22％的肾血流肾小球滤过率降低19％肾功能不全DiabeticNephropathy---cells2型糖尿病肾脏损害常见1，2糖尿病合并非糖尿病肾病的发病率•PhamTTetal.PrevalenceofNondiabeticRenalDiseaseinDiabeticPatients.AmJNephrol2007;27:322–328•233例2型糖尿病患者的肾穿病理分析：•NDRD:124例（53.2%）•NDRD+DGS:45例(19.3%)•单纯DGS:64例(27.5%)经典文献•Angiotensin-ConvertingEnzymeInhibitionandRenalProtectioninNondiabeticPatients:TheDataoftheMeta-AnalysesJ.Am.Soc.Nephrol.,Mar2005;16:S58-S63.•Progressionratetoend-stagerenalfailureinnon-diabetickidneydiseases:amultivariateanalysisofdeterminantfactorsNephrol.Dial.Transplant.,Jan1995;10:1353-1360.HighLevelofProteinuriaDuringTreatmentWithRenin–AngiotensinInhibitorsIsaStrongPredictorofRenalOutcomeinNondiabeticKidneyDiseaseJ.Clin.Pharmacol.,Jul2011;51:1025-1034.Long-termretinal,renalandcardiovascularoutcomesindiabeticchronickidneydiseasewithoutproteinuriaNephrol.Dial.Transplant.,Jan2012;27:310-317.Glycatedhaemoglobinandtheincidenceofend-stagerenaldiseaseindiabeticsNephrol.Dial.Transplant.,Jul2011;26:2238-2244.消渴病肾病中医病名•肾消也曰内消•消肾•消瘅•下消•消渴性肾病•消渴病肾病•国家中医药管理局优势病种方案统一为“消渴病肾病”。湿阻血瘀浊毒痰凝消渴病肾病虚损水停肾元虚损为本，湿、热、瘀、毒蕴结为标。本虚标实消渴病肾病中医学病机认识消渴病肾病病程演变规律微量蛋白尿临床蛋白尿肾衰竭气阴双虚脾肾阳虚阴阳俱虚尿浊水肿演变规律关格消渴病肾病糖尿病肾病消渴病肾病肾脏功能改变是肾气虚损加重的标志消渴病肾病中医病机转换消渴病肾病临床蛋白尿是肾气虚损向肾元虚损转换的临床标志消渴病肾病尿毒症期是肾元虚损、毒瘀湿痰互结的临床标志消渴病肾病微量蛋白尿是肾气虚第一个临床标志消渴病肾病肾脏损伤的结构改变是毒瘀互结的标志消渴病肾病高血压是肝肾阴虚、虚风内动、肝阳上亢标志消渴病肾病水肿、GFR下降是肾元虚损、气化功能损害的临床标志随着蛋白尿的增加、GFR下降，肾元虚损逐步加重，中医学病机转换阳损及阴、阴阳俱虚、肾脏功能俱败消渴病肾病逐步加重消渴病肾病中医辨证把握要点：湿、毒、瘀优势病种方案湿热不去，蛋白不消。瘀血不去，元气不复。水湿不除，脾气不健。瘀血气阴湿热水湿燥热消渴病肾病•《丹溪心法中湿篇》：“湿之为病，有自外入者，有自内生者，必审其方土之病源，东南地下，多阴雨地湿，凡受必从外入，多自下起，以重腿脚气者多，治当汗散，久者宜疏通渗泄，西北地高，人多食生冷湿面潼酪，或饮酒后寒气拂郁，湿不能越，做腹皮胀疼，甚则水臌胀满，或通身浮肿，按之如泥不起，此皆自内而出者也，辨其元气多少，而通利其二便，则其根在内也。”。•消渴病肾病之“湿”多自内生，无处不到。•消渴病肾病湿热之属性、转变，初病多见于湿热并重，或热重于湿，无处不到。中晚期多见于湿重于热，或以湿为主，以三焦分布为主，多凝聚成痰，多与毒瘀互结。糖尿病肾病中医病机传变标实“湿热”特点消渴病肾病中医病机传变标实“瘀血”特点（1）多有消渴病持续而来。（2）贯穿消渴病肾病始终。（3）易与毒结、痰结，形成“毒瘀互结”、“毒瘀痰凝”之侯。（4）瘀血属性之病机转换，当辩机体脏腑气血阴阳之变化。（5）无处不在，阻塞经络脏腑，变证丛生。消渴病肾病病机转换•多有消渴病病久及肾转变而来。•消渴病病机多为阴虚燥热为关键病机，消渴病肾病早期多见阴虚燥热，阴虚及气、燥热伤气之侯，此期气阴双虚或阴虚为主兼有余热未清、瘀毒内结之侯，或气虚为主、阴虚为辅兼有瘀毒内结、湿重于热之证。•气阴双虚若气虚偏重，则湿重于热，瘀毒内结则瘀重明显、毒结之侯偏轻，逐步向阳虚转换，阳损及阴终至阴阳俱虚。•气阴双虚若阴虚偏重，则热重于湿、瘀毒内结之侯均重。•热结毒瘀之证看腑病之侯，气阴双虚、阴阳转换之侯看本脏之证，病性定位看三焦脏腑病性属性以定位。消渴病肾病早期逆转中医病机传变特点•消渴病肾病早期（1）尿微量蛋白排泄不稳定期（2）尿微量白蛋白排泄稳定期（3）临床期早期24小时尿蛋白定量＞0.5克，1.5克（4）GFR＞60ml/min•消渴病肾病早期筛查逆转中医病机传变特点（1）阴虚燥热、毒瘀互结、肾络瘀痹（2）气阴双虚、毒瘀互结、肾络瘀痹•消渴病肾病早期中医病机传变中特别重视毒瘀之侯（1）毒瘀互结之属性在于气虚、阴虚之偏重（2）毒瘀互结之转化在于阴虚及阳（气）损伤之偏重，气虚向阳虚之变消渴病肾病临床期中医病机传变特点•消渴病肾病临床期（1）24小时尿蛋白定量＞0.5克，一般来说2-4克。（2）肾小球滤过率＞60ml/min•消渴病肾病临床期中医病机传变特点（1）气阴双虚、毒瘀互结、肾络瘀痹（2）脾肾气虚、湿瘀互结、肾络瘀痹•消渴病肾病临床期中医病机传变特别注意：（1）湿热之化（2）湿热瘀毒互结（3）脾肾气虚逐步加重，向肾元虚损转换消渴病肾病临床期中医病机传变特点•消渴病肾病临床期（1）24小时尿蛋白定量＞1.5克，甚至超过6克。（2）肾小球滤过率≤60ml/min、≥30ml/min•消渴病肾病临床期中医病机传变特点（1）气阴双虚、毒瘀互结兼有湿热、肾络瘀痹（2）脾肾气虚、痰瘀互结兼有水湿、肾络瘀痹•消渴病肾病临床期中医病机传变特别注意：（1）湿热之化（2）湿热瘀毒互结中医病机属性转换湿重于热、瘀毒互结（3）肾元虚损逐步加重，变证机率明显增加消渴病肾病临床期中医病机传变特点•消渴病肾病临床期（1）24小时尿蛋白定量＞1.5克严重超过6克。（2）肾小球滤过率20-30ml/min•消渴病肾病临床期中医病机传变特点（1）气阴双虚、毒瘀互结兼有湿热、肾络瘀痹（2）脾肾气虚、湿瘀互结兼有水湿、肾络瘀痹（3）肾元虚损、水湿毒瘀互结、肾络瘀痹、变证从生，悬饮、腹水多见•消渴病肾病本期中医病机传变特别注意（1）支饮、水饮、悬饮、腹水（2）特别注意肺脾肾三脏功能影响病机传变特点消渴病肾病病情鉴别诊断困难的肾穿指征•消渴病肾病病情鉴别诊断困难的肾穿指征：2007年KDOQI指南建议:T2D出现下列情况可考虑NDRD（1）无糖尿病视网膜病变，（2）GFR迅速下降，（3）急剧增多的蛋白尿或肾病综合征，（4）顽固性高血压，（5）尿沉渣活动性表现：红细胞增加，（6）其他系统性疾病体征，（7）ACEI或ARB治疗后2-3月GFR下降超过30%。出现上述情况建议肾脏活检明确诊断。消渴病肾病中医辨证临床难点分析•目前糖尿病肾病不同分期和CKD分期没有糖尿病肾病早期尿微量白蛋白排泄不稳定期诊断，从病理生理学角度需要深入认识，尿微量蛋白排泄不稳定期即可以考虑糖尿病肾病诊断，大约每年有2-5%的糖尿病患者出现微量白蛋白尿。•糖尿病出现微量白蛋白尿是血管内皮细胞损伤逐步加重的标志，并且也是预示心脑血管事件发生率增加的标志。•糖尿病患者出现持续性微量白蛋白尿增加是肾脏足细胞损伤的标志，肾小管损伤指标早期提示是肾小管上皮细胞损伤的标志，可以诊断为糖尿病肾病早期。消渴病肾病中医辨证临床难点分析•40-50%糖尿病微量白蛋白尿期的患者出现心脏血管事件（心衰、不稳定性心绞痛、心肌梗塞）和中风，需要特别重视分析无症状性心肌缺血、心肌梗塞、TIA、脑干部位和小脑部位血管梗塞等恶性事件的诊断。•控制不佳的微量白蛋白尿期患者大约10年出现肾衰竭。随着糖尿病肾病不同期，临床出现正常微量白蛋白尿期、微量白蛋白尿期、大量蛋白尿期、慢性肾衰竭期的死亡率分别为0.7%、2%、3.5%、12.1%；心脏事件发生率分别为11%、26%、44%、7