骨质疏松与骨折

骨质疏松与骨折甘肃中医学院宋敏WHO组织和IOF共同发布1998年：政府行动1999年：早期诊断2000－2003年：向你的骨骼投资2004年：男性骨质疏松2005年：锻炼2006年:营养2007年：知晓并减少你的骨质疏松危险每年10月20日为“世界骨质疏松日”现状我国现有60岁以上老年人口1.43亿平均寿命大于71岁OP患病率为7.01％人数达9000万人低密度占6000万人国际骨科学术界已明确提出新千年前10年需重点解决的问题：关节病创伤腰背部退变疾病骨质疏松骨质疏松定义骨质疏松症是以骨量减少、骨的微观结构退化为特征的，致使骨的脆性增加以及易于发生骨折的一种全身性骨骼疾病。骨质疏松特点年龄相关性在妇女更常见低骨量骨组织微观结构退化骨脆性增加骨折危险性增加骨质疏松分类原发性：Ⅰ型－绝经后骨质疏松Ⅱ型－老年性或退化性骨质疏松继发性：内分泌疾患、药物、失重、制动、废用原发性骨质疏松分类及特点年龄性别病因钙吸收骨转换病变骨类型骨折常见部位50-55岁雌激素下降下降，丢失增加以高转换为主主要是松质骨脊椎,桡骨远端65岁男:女=1:21,25(OH)2D3合成下降下降以低转换为主松质骨,皮质骨同时髋部绝经后骨松老年骨质疏松骨量的变化与年龄的关系年龄（岁）812162030507090男性女性骨量608040老年骨质疏松绝经后骨质疏松骨质疏松的危险因素年龄、性别种族（白种人、亚洲人）、家族史、体格（矮小、瘦弱）营养因素（咖啡因过量、低钙）、吸烟、嗜酒、胃和小肠切除术、长期激素治疗、办公室人员缺乏运动老年骨质疏松的发病率（年龄60岁）：男性：14.6%;女性：61.8%老年人骨质疏松性骨折的发生率：男性：15.6%;女性：23.5%骨质疏松流行病学我国的统计资料影响骨代谢的因素先天遗传、骨代谢相关基因（种族）后天营养、运动、药物、自然环境、生活习惯及嗜好、手术遗传基因骨骼形态及容积——个体发育大小,骨骼生长、发育的进程。骨量储备及骨代谢过程。骨的转换速率与转换形式。成骨细胞、破骨细胞的分化，细胞功能及凋亡周期。与骨代谢相关的细胞因子的生成及其功能。钙调激素，受体基因及其活性（CT、PTH、VitD3，雌激素，雄性素，糖皮质激素等受体基因的调控）。钙盐与其他营养物质的吸收利用。人体力学结构与力学平衡，躯体运动与静态平衡以及骨与关节受力方式。小梁骨骨再建过程步骤ABCDHEFG骨质疏松症中医病因病机中医相近病证：“骨痿”、“腰痛”、“骨痹”《灵枢·邪气脏腑病形》“肾脉微滑为骨痿，坐不能起，起则目无所见”《素问·痿论》“肾气热，则腰背不举，骨枯而髓减，发为骨痿”骨质疏松症中医病因病机中医病机：烦劳过度，耗损肾阴，水不胜火，虚火内盛，肾精亏乏，髓无以生，骨失失所养而发骨痿。绝经后骨质疏松的发病机理雌激素缺乏骨对PTH敏感性骨胶原的转换、成熟骨吸收骨盐的含量血CaPTH1,25(OH)2D3肠Ca吸收负钙平衡骨质疏松老年骨质疏松症的发病机理户外活动减少，紫外线照射减少维生素D摄入减少肝肾功能减退，羟化酶减少1,25(OH)2VitD3减少肌力下降，神经肌肉协调下降血钙浓度下降甲状旁腺激素上升骨吸收增加骨质疏松骨矿化减少骨基质形成减少转化生长因子下降骨形成减少骨折易跌倒临床表现腰背疼痛:最常见、最主要身长缩短，驼背:主要是椎体前部骨折：其中以髋部骨折最为严重骨质疏松症患者发生骨痛的情况骨痛无骨痛58.4%41.6%骨质疏松症患者发生骨折的情况骨折无骨折79.8%20.2%骨质疏松诊断标准WHO的BMD诊断分类：正常：BMD≤骨峰值（青年成人平均值）-1SD骨量减少：BMD=骨峰值（青年成人平均值）-（1SD-2.5SD)骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD严重骨质疏松：BMD骨峰值-2.5SD同时,伴有一处或多处脆性骨折骨质疏松诊断方法X线摄片测量光子吸收仪双能量X线骨密度吸收仪Q-CT（定量CT）测量法定量超声测量法骨形态计量学测量法Micro－CT骨量测定法骨质疏松诊断方法1）骨的合成代谢指标：PICP（I型原胶原羟基端延长肽），PINP（I型原胶原氨基端延长肽），bALP（骨碱性磷酸酶），BGP（血清骨钙素）等2）骨的分解代谢指标：HOP（尿羟脯氨酸），PYD，DPYD（I型胶原吡啶交联物），TRAP（抗酒石酸酸性磷酸梅），以及空腹尿钙/肌肝比值等生化诊断方法老年人髋部骨折的主要原因骨质疏松症外伤伤力大小跌倒或外伤机率保护性发射能力-综合反应能力骨折损伤的主要因素：神经系平衡协调功能力骨胳肌肉的稳定性及功能视觉、听觉功能骨折疏松性骨折的特点：老年人：女性发生于绝经期后，男性在65岁以上。骨量明显降低，BMD都低于2.5SD以上，伴有重度骨质疏松症。轻微暴力即可导致骨折。骨质疏松性骨折是脆性骨折，因此是完全性骨折，不存在部分性骨折。骨质疏松性骨折流行病学欧洲骨质疏松协会1998年报告（一）Risk(骨松性骨折)-女性=30%-40%Risk(骨松性骨折)-男性=10%-15%Risk:髋骨骨折乳房癌+子宫内膜癌+卵巢癌Risk:髋骨骨折前列腺癌全世界50岁以上人群有1/8发生椎体骨折每30秒钟，全世界有一例骨松性骨折发生欧洲骨质疏松协会1998年报告（二）髋骨骨折后1年内死亡率超过24%50%的患者将无法完全康复亚洲地区在未来的数十年中髋骨骨折发生率将猛增美国1年发生骨松性骨折数为150万，其中髋骨骨折为30万美国1年因骨质疏松支出的医疗费用为140亿美金骨质疏松性骨折的流行病学部分地区调研资料：北京、上海≥60岁人群骨折患病率为15%部分省市调查≥50岁人群骨质疏松患病率为18.2-40.0%估计，我国骨质疏松病人至少在3000万以上，医疗费用每年约150亿骨折流行病学欧洲地区妇女椎体变形率调查50岁3.5%85岁27.9%椎体骨折发生率中国北京地区妇女的椎体骨折情况402个50岁以上的妇女椎体骨折率15%I度：纵行骨小梁明显II度：纵行骨小梁粗糙III度：纵行骨小梁模糊骨萎缩度的评定标准（脊椎X线象评定）人口老龄化我国大于60岁的老人达1亿多，已超过总人口的10%中国人均寿命延长至70岁，已进入老龄社会防治骨质疏松症的必要性防治骨质疏松性骨折骨质疏松性骨折的治疗骨折的外科处理骨质疏松症的治疗骨质疏松性骨折的预防骨质疏松症的治疗增强老年人肌力和神经肌肉协调性，预放跌倒、损伤临床目标缓解疼痛增加骨密度降低骨折发生率骨质疏松治疗目标根本目标根据骨转换状态，调节骨代谢，使骨形成骨吸收治疗药物分类矿化类：包括钙、活性D等抑制骨吸收的药物：包括雌激素（HRT疗法）、降钙素、双磷酸盐、易普拉芬等促进骨形成的药物：包括氟化物和甲旁腺激素骨质疏松治疗原则治疗原则缓解疼痛，延缓骨量丢失，预防骨折三大疗法运动疗法、食物疗法和药物疗法三大举措营养、运动、光照骨质疏松症中医治疗基本治法：补肾益精，健脾和胃，活血祛瘀方药：肾气丸，左归丸，右归丸，四君子汤加减化裁中成药：仙灵骨葆胶囊、强骨胶囊、骨疏康颗粒、骨松宝颗粒、金天格胶囊等绝经60岁绝经期骨质疏松65岁骨吸收抑制剂骨形成促进剂原发性骨质疏松症药物选择原则老年骨质疏松年龄Source:OsteoporosisandActiveVitaminD(1996)EularPublishers,Basle骨转换率正常低下增高治疗骨质骨质疏松症药物的分类抑制骨吸收药物增加骨形成药物改善骨质量药物降钙素雌激素活性VD衍生物双磷酸盐活性VD衍生物氟化物同化类固醇激素雄激素PTH片段生长激素骨生长因子降钙素活性VD衍生物PTH片段第二、三代双膦酸盐HRT可以预防绝经后的骨丢失104102100989694BMD(%)0122436Study1Study217β-雌二醇+醋酸炔诺酮(NETA)-诺康律Trisequens®或安慰剂治疗，绝经后妇女的骨矿含量(BMC)的%序贯疗法组（连续雌二醇+周期性NETA：诺康律Trisequens®）安慰剂组Reference:ChristiansenCetal.Lancet1981;1:459-461双膦酸盐的临床疗效-增加骨密度BMD变化%脊柱股骨颈转子间脊柱股骨颈转子间福善美组安慰剂组P0.0018765432107.1%1.8%-0.1%1.3%2.5%4.4%危险性下降62%876543210福善美组安慰剂组8.1%3.1%椎体骨折双膦酸盐的临床疗效-减少骨折密盖息减少椎体压缩性骨折的再发生三年骨折发生的百分比252015105020%(n=253)12%(n=270)P0.037安慰剂组密盖息组1.175位绝经后骨质疏松症患者参加的为期5年的双盲对照研究的3年试验中期结果。观察椎体压缩性骨折再发生率（PAOOF研究)维生素D代谢途径脱氢胆固醇VitD325(OH)VitD31,25(OH)2VitD3阿法D31,25(OH)2VitD3最终活性产物25羟化酶所有维生素D类制剂在体内必须转化为1,25(OH)2VitD3，才具有生理活性化学成分1,25(OH)2VitD3通用名骨化三醇罗盖全成分罗盖全，无需肝肾羟化激活，活性最高的维生素D3OHCH21CH3CH3HCH3CH3OH25罗盖全受体钙结合蛋白罗盖全活性维生素D3（罗盖全）作用机制促进肠钙吸收活性维生素D3（罗盖全）作用机制促进骨形成罗盖全成骨细胞表面的1,25(OH)2VitD3受体促进肠钙吸收促进成骨细胞分化促进转化生长因子合成促进骨胶原和骨基质蛋白的合成促进胰岛样生长因子受体的生成提高血钙浓度促进骨矿化促进骨基质形成促进骨形成Source:CalcifTissueInt(1997)60:100–105活性维生素D3（罗盖全）作用机制抑制骨吸收罗盖全促进肠钙吸收提高血钙浓度反馈抑制PTH分泌直接作用于甲状旁腺表面的1,25(OH)2VitD3受体直接抑制PTH分泌抑制骨吸收Source:CalcifTissueInt(1997)60:100–105活性维生素D3（罗盖全）作用机制神经、肌肉作用调节肌肉的钙代谢肌细胞的终末分化优化肌细胞的形态诱导神经生长因子合成肌肉力量增加缓解关节及其周围软组织疼痛神经肌肉协调性增强降低跌倒的倾向（约30%）降低髋部骨折发生率Source:EndocrRev(1986);7(4):434–448活性维生素D3（罗盖全）作用机制罗盖全提高肌力和神经肌肉协调性提高骨质量是治疗老年人骨质疏松的理想用药罗盖全®治疗老年骨松-临床疗效（一）增加骨密度–股骨颈-20246基点第一年第二年第三年第四年罗盖全(n=55)对照组(n=37)在4年92例老年妇女的临床观察发现,使用罗盖全组,股骨颈BMD增加3%,而对照组降低了1.6%P=0.009Source:CalcifTissueInt(2000)67:122–127和基点比较骨密度变化百分率罗盖全®治疗老年骨松-临床疗效（二）增加骨密度–椎体-4-2024罗盖全(n=35)对照组(n=45)和基点比较骨密度变化百分率P0.01第一年第二年2年80例老年妇女的临床观察发现,使用罗盖全组,椎体BMD增加1.95%,而对照组降低了3.92%Source:ClinDrugInves(2000)11(5):270–277236位日本患者每天服用罗盖全0.25ug每日二次，治疗一年后的评价罗盖全®治疗老年骨松-临床疗效（三）缓解骨痛累积疼痛改善率（%）02040608010003691212治疗时间（月）自发性疼痛（n=52)起立时疼痛（n=44)前屈时疼痛（n=41)步行时疼痛（n=53)翻身时疼痛（n=46)10.32531.58.89.39.905101520253035123时间（年）钙罗盖全P0.001P0.001罗盖全®治疗老年骨松-临床疗效（四）降低骨折发生率–椎体（622例老年骨质疏松妇女）Tilyard3年临床评估0.5µg罗盖全/天与钙剂（1g/天