新生儿-教学查房记录。(1)(1)

1银川国龙医院教学查房记录查房日期2020年08月20日时间13时30分-14时40分查房地点新生儿监护室被查患者姓名马*轩性别男年龄8天病历号2010394床位号6床民族回族主查教师姓名冯*宁职称副主任医师实习医师姓名李*职称实习医师参加人员教师吴*生、赵*副主任医师，王*琴住院医师等实习医师李*、马*、杨*、王*红其他实习医师等记录冯*宁一、教学目标（一）知识目标1、掌握：高胆红素血症的病因，诊断。儿科病历书写特点及新生儿查体。2、熟悉：新生儿胆红素代谢特点。3、拓展：与家属沟通能力，对患儿的人文关爱意识。（二）能力目标1、拓展实习医师及住院医师对新生儿高胆红素血症的综合分析能力，培养其临床思维能力，熟悉新生儿与成人的查体方法和一些正常生理指标的异同。2、熟悉书写入院记录及首次病程记录，并了解病历书写时限及不许涂改等书写规范和其法律意义。（三）素质目标：科学素质：提高实习医师发现及处理实际临床问题的能力，科学的临床思维和缜密2的临床分析问题能力和用心仔细观察临床症状的能力和敏锐的意识。人文素质：培养实习医师关爱新生儿的情怀，树立其医生的责任意识及对患儿的人文关爱意识。二、重点和难点：（一）重点：新生儿高胆红素血症的诊断、鉴别诊断。（二）难点：新生儿高胆红素血症的发病机制及病因。三、教材：《儿科学》王卫平、孙锟，常立文主编，2018年第9版。人民卫生出版社。3教学查房记录一、汇报病历：患儿姓名：马*轩出生地：**市辖区性别：男民族：回族年龄：8天入院时间：2020-08-1714：55婚姻：未婚记录时间：2020-08-1715：30职业：无工作单位：无病史陈述者：患儿父母可靠程度：可靠主诉：生后8天，发现皮肤黄染3天现病史：患儿系第一胎，第一产，胎龄孕36+5周，于2020年08月09日因“胎儿宫内窘迫”行剖宫分娩于我院产科。生后无青紫、窒息史。哭声响亮。Apgar评分1分钟为9分、5分钟为10分。羊水Ⅲº污染，量约100ml。胎膜娩出完整。脐带绕颈一周。出生体重2800g。生后维生素K1已注射，乙肝疫苗及卡介苗已接种。行母乳喂养，生后24小时内自解胎便，未见陶土色样大便。患儿于生后第5天渐出现皮肤黄染。于8月17日门诊测经皮黄疸值为：22.5/18.1mg/dl，其母血型为“AB”型RH（+）。为求进一步诊治，遂以“1、新生儿高胆红素血症；2、早产儿（孕36+5周）；3、剖宫儿；4、适于胎龄儿”收住。病程中患儿精神反应尚可，食奶好，体温及大小便正常。未见青紫、抽搐及易激惹等症。体格检查：T：36.9℃，HR：132次/分，R：50次/分，血压：70/35mmHg，体重：2660g身长：46cm头围：33.0cm胸围：32.5cm。发育成熟，营养中等。反应好。哭声响亮。肤色黄染。前囟1.0cm×1.0cm，平软无张力，头颅无血肿。双侧瞳孔等大等圆，对光反射存在。口唇红润。咽部无充血。胸4廓对称，节律规则，三凹征（-），双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心音有力，律齐，心前区未闻及杂音。末梢循环好。脐带无渗血。腹部平软，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。男性外阴，双侧睾丸已降入阴囊。脊柱四肢无畸形。足底褶痕2/3。指趾甲已过指趾尖。拥抱反射、握持反射、觅食及吸吮等原始反射均引出完全。专科检查：肤色黄染，头颅无血症，肝脏肋下未及。辅助检查：血常规：WBC8.66×109/LRBC4.73×1012/LHCT47.2%PLT371×109/LHGB159g/LN40.4%；C反应蛋白：0.21mg/L；血型：“B”型RH（+）；肝功：总胆红素306.8umol/L，间接胆红素292.1umol/L直接胆红素14.7umol/L，谷丙转氨酶8.7U/L；病毒五项示：阴性；乙型肝炎表面：阴性；尿便常规：未见异常初步诊断：1、新生儿高胆红素血症；2、早产儿（孕36+5周）；3、剖宫儿；4、适于胎龄儿诊疗经过：入院后完善相关检查，给予新生儿护理常规，蓝光护理，母乳喂养及双面蓝光光疗。最后诊断：1、新生儿高胆红素血症；2、早产儿（孕36+5周）；3、剖宫儿；4、适于胎龄儿5二、床边查体：1、查体前与患儿家属充分沟通，经家属同意后进行教学查房查体。2、查体前环境及用物准备。室温适宜（室温25℃-28℃），光线明亮，预热的辐射台及包被。其他物品有病例、听诊器、皮尺、监护仪、血压计、秒表、手电筒、体重秤等。3、主查医师先进入病室，汇报病例实习医师随后进入，其他医师按职称高低依次进入。4、先洗手，接触新生儿前手消毒，核对信息，动作轻柔，注意保暖，按顺序快速准确查体，不能遗漏查体项目。5、查体后其他医师补充遗漏情况，给予建议及意见。6、主查医师总结查体并进行专科查体示范。三、主查教师病历书写评估：1、病历中病史的收集书写要全面细致，包括母亲产前的相关病史，生产时用药史及产程、脐带和羊水等情况，喂养史。现病史。2、现病史中具体八项内容（发病时间、诱因、主要症状及伴随症状、疾病发展演变过程、治疗经过、出生情况、需与阳性体征鉴别的阴性症状，一般状况），都要有所反映，不能漏项，对一些有鉴别意义的阴性体征也要写清楚。3、病历书写一定要规范专业用语，书面用语，如何表述病情及演变等需要积累。四、讨论问题：（1）什么是新生儿黄疸？回答发言：新生儿黄疸（neonataljaundice）是指胆红素在体内聚集而引起的皮肤、巩膜和神经核或其他器官的黄染。重者可引起胆红素脑病，影响智力发育。（2）新生儿黄疸的分类？6回答发言：分病理性黄疸和生理学黄疸。（3）为什么新生儿容易出现高胆红素血症？回答发言：因为新生儿胆红素来源多，生成多，转运功能低，肠肝循环增多。肝功能发育不完善，摄取，转换及排泄胆红素能力弱。（4）姥姥说刚出生的宝宝黄很正常，该如何与家属沟通？回答发言：与姥姥沟通，说新生儿大部分会有黄疸，但出现的晚，胆红素每天增长慢，不超过5mg/dl，也不超过光疗标准，这属于生理学黄疸。但是如果超过光疗标准就属于病理性黄疸，就应该积极治疗，不然会影响身体发育。五、主查教师点评1、实习医师准备较充分，汇报病例声音洪亮，能积极且较准确地回答问题，但查体不熟练，手法欠熟练，在查体中一定要关爱新生儿，动作轻柔，随时保暖，注意手卫生，体现人文关怀。且应该注意新生儿和成人查体之间的区别。2、围绕教学目标，通过提问方式进行师生互动，让实习医师掌握本病的病因、临床表现、诊断和治疗。六、布置作业：了解新生儿高胆红素血症的并发症及治疗原理；预习足月儿和早产儿生理特点。七、参考书籍及文献：《新生儿高胆红素血症》杜立中主编2016年第一版人民卫生出版社。八、总结教学查房流程基本完整，完成教学设计各环节；时间安排基本合理；参加查房人员仪容仪表，准备到位；主管实习医师病例汇报基本达标，床边查体手法有待规范和熟练；讨论环节采用BPL法，能调动实习医师积极性；7通过本病例实习医师及住院医师掌握了高胆红素血症的病因及诊断，熟悉了新生儿胆红素代谢的生理，新生儿高胆红素血症的治疗和并发症，了解了引起新生儿高胆红素血症的其他少见病因的检查方法。本病例还需要思考的内容：引起黄疸的原因还有哪些；需要明确的问题：羊水污染是否会引起感染而导致黄疸；存在的目前不可解释的问题：为何此病例患儿黄疸出现日龄较迟，并未表现出早、高、快等特点；建议阅读的资料:母乳性黄疸，黄疸的规范化管理选自《中华围产医学杂志》。思考：出院后如何预防新生儿高胆红素血症的发生。8