牙体硬组织病

龋病4窝洞清理垫基底--基底弹性模量深龋治疗窝洞清理观念的更新最初---防止继发龋20世纪40年代---无须消毒20世纪60年代后期---玷污层劈开牙釉质制备牙釉质劈开牙本质制备牙本质修复前预处理Pretreatmentbeforetheplacementofrestorations去除玷污层，减少细菌污染，增加牙体修复体间密合度和粘结强度玷污（涂）层Smearlayer一、组成结构与性质1.组成釉质与牙本质微粒（0.05-0.1m)受热变形的牙本质基质细菌均质牙本质液唾液2、形成：制洞时的压力涂布粘附于洞壁。其厚度与表面形态受以下因素影响：制洞器械类型—金刚砂钻（平面）钢钻（有齿）转速所加压力有无喷水降温装置高速（20万转/分）有喷水产热低而加压小，水流冲刷——较薄，但洞底线角处仍较厚低速无喷水产热高而加压大—厚而粗糙。3、结构：均质、非结晶性薄膜厚度1-3，2-5，5-8μm，报道不一。可进入牙本质管16-18μm，形成管塞（tubuleplugs）玷污层形成管塞洞底玷污层管塞4、性质：强粘性，不易去除。H2O2冲洗、酒精擦拭均不能去除。含有存活细菌且可繁殖二、玷污层的影响银汞合金银汞合金未去玷污层去玷污层去除玷污层未去玷污层复合树脂复合树脂未去玷污层去玷污层去除玷污层未去玷污层充填后四月银汞合金银汞合金复合树脂复合树脂玷污层的影响1.影响修复体和牙体之间的密合度。2.洞壁存活细菌检出率高（去除35%，未去除75%）。毒素仍可渗入，可能会造成继发龋，或影响牙髓。3.影响修复体和牙体之间的粘接强度。4.玷污层不易清理。三、玷污层的去除去除玷污层对牙齿的影响管塞有部分屏障作用，去除玷污层后牙本质管口暴露，牙本质液外渗，影响修复体的粘接强度，增加术后敏感的发生。三、清洁剂性能可去除大部分的管间和管周牙本质的玷污层，而保留牙本质小管开口的玷污层，避免牙本质液的外渗。有杀菌和抑菌作用，控制残留玷污层内的细菌三、清洁剂种类1.酸制剂2.螯合剂3.草酸盐制剂1酸制剂35%磷酸作用强烈，可彻底去除玷污层。但同时会使管周和管间牙本质脱矿和溶解，从而使牙齿的胶原纤维坍塌，使牙本质小管过渡开放，形成漏斗状。本身对牙髓组织有刺激。不宜采用作用仍然比较强烈，处理后牙本质小管的直径较正常会扩大3-4倍，会造成牙本质液外渗增多；对厌氧菌无作用。不宜使用。10％枸橼酸25%聚丙烯酸作用比较温和，可去除大部分的管间和管周牙本质的玷污层，而保留了牙本质小管开口的玷污层，从而避免了牙本质液的外渗。聚丙烯酸是树脂的成分之一，可增加树脂的粘接强度。缺点在于杀菌和抑菌作用比较弱。2螯合剂10%EDTAEDTA钠盐制剂，作用温和，对牙体组织损伤小，不破坏牙齿有机组织。对牙髓刺激小，因分子较大，钠离子可与牙齿中的钙离子形成螯合物，从而限制其渗透度。有较强的杀菌和抑菌作用。3草酸盐制剂包括草酸钾和草酸铁。在去除玷污层的同时，可以和牙齿组织的钙离子在牙本质表面形成一层草酸钙晶体的抗酸覆盖层，并且可以增强牙齿和复合树脂的粘接强度。缺点是无杀菌和抑菌作用，不宜使用。EDTA最适宜作为窝洞清洁剂---银汞充填。近年来，由于树脂粘接系统的不同，对于牙齿表面玷污层的处理方法也不一样。临床和玷污层密切相关的操作系统---包括牙本质处理剂、底漆、粘接剂其目的是增加树脂的粘接强度和密合度粘接剂的更新换代快，目前临床使用的粘接剂大多为第五代、第六代，第四代：湿粘接的概念的提出第五代：全酸蚀粘接剂第六代：自酸蚀粘接剂第七代：单瓶装自酸蚀粘接剂树脂的粘接系统S3(可乐丽)ibond(贺利氏)XenoIII(登士柏)OPTIBOND(Kerr)G-BOND(GC)玷污层改良型粘接剂临床应用特点早期的粘接剂，一般操作步骤为：冲洗、隔湿涂粘接剂特点：•保留部分玷污层•不能形成典型的牙本质树脂突•粘接强度低玷污层去除型粘接剂临床应用特点牙本质处理剂和粘接剂分别使用，一般操作步骤为：酸蚀冲洗、隔湿涂粘接剂特点：•去除玷污层•可形成典型的牙本质树脂突•有明显的酸蚀界面•传统，粘接强度确定•保持湿粘接界面较难•容易造成混合层不完整、不均匀全酸蚀粘接系统临床应用特点：牙本质处理剂和粘结剂合为一体，一般操作步骤：涂擦1遍自酸蚀粘接剂固化涂擦第2遍固化特点：•溶解玷污层，包含在混合层内•不能形成较长的牙本质树脂突•粘接力主要依赖混合层•湿粘接技术应用最好•混合层典型、均匀•发展趋势，新产品较多玷污层溶解性粘接剂自酸蚀粘接剂粘结的基础—牙本质处理粘结的基础——树脂渗透垫基底（Placementofbases）为什么要垫基底龋坏和操作刺激充填材料银汞合金电、热良导体树脂刺激目的：护髓目的：护髓浅洞—隔绝刺激—单层。深洞—安抚、再矿化双层基底：深层（次基subbase）—Ca（OH）2ZOE浅层（基底base）—锌汀、羧汀、玻汀等基底材料的种类磷酸锌水门汀氧化锌丁香油水门汀聚羧酸锌水门汀玻璃离子水门汀氢氧化钙磷酸锌水门汀组成：粉剂和液体氧化锌和氧化钡正磷酸液凝固时间：2－6min温度粉液比例调伴速度粘固性：机械结合，依赖于粗糙面性能：抗压强度（牙体材料最高）140－150Mpa溶解性易于溶于酸口腔唾液体积固化时收缩传导性大于1mm隔绝外界刺激牙髓刺激较大用途：中等深度洞直接垫底深龋中次基上的基底乳牙的直接修复粘固修复体：嵌体、冠、桥氧化锌丁香油水门汀组成：粉剂和液体普通型和加强型氧化锌丁香油凝固时间：3－10min温度粉液比例接触水或唾液性能：抗压强度低25－35Mpa（普）双层溶解性溶于水和唾液体积固化时收缩小，暂封药牙髓刺激小安抚消炎抗菌作用用途：深龋中次基暂封料盖髓剂：应用减少暂时粘固修复体：嵌体、冠、桥不能用于树脂修复聚羧酸锌水门汀组成：粉剂和液体氧化锌聚丙烯酸液凝固时间：5－9min温度粉液比例粘固性：具有一定粘结性羧基和牙齿中钙离子和胶原结合性能：抗压强度中等50－77Mpa溶解性类似磷酸性水门汀传导性电、热不良导体牙髓刺激小，不能直接接触牙髓用途：垫底材料：可用于任何洞型，推荐树脂粘固修复体：嵌体、冠、桥，有粘结性玻璃离子水门汀分类：是否含有树脂普通型树脂加强型固化方式：酸碱反应型光固化型粘固性：较高于牙齿中钙离子和胶原形成键位结合性能抗压强度较高100－140Mpa溶解性较强的吸水性吸水后溶解增加光固化树脂加强型色泽好具有边缘封闭性吸水后出现膨胀牙髓刺激小防龋释放氟离子用途：垫底材料：可用于任何洞型，推荐树脂粘固修复体：嵌体、冠、桥，有粘结性v类洞修复，金粉加强型可用于合面乳牙修复材料氢氧化钙组成：粉液型双糊剂型凝固时间：不同类型时间不同性能：抗压强度低6－30Mpa双层溶解性溶于水和唾液具有抗菌性强碱牙髓刺激：可诱导牙髓牙本质修复性反应，促进牙本质再矿化，促进牙本质桥形成用途：直接盖髓材料间接盖髓材料根管治疗：消毒、充填牙本质脱敏穿孔修复材料不同基底料的影响修复体—基底厚度均0.5mm。Ca（OH）2银汞抗断裂强度下降50%ZOE（加强）下降26%锌水门汀变化甚微最初人们认为这种现象和材料的抗压强度有关其后，人们发现修复体先于基底材料断裂，说明和材料的抗压强度无关最后证实和材料的弹性模量有关牙体修复的生物力学：弹性模量近年来对牙体修复生物力学的研究发现，临床修复的成功率与材料的力学性能密切相关。所以垫基底除了考虑保护牙髓外还必须考虑垫基底后基底材料的力学性能对牙体组织和修复体中应力变化的影响。生物力学是根据力学原理研究生物体的力学问题的学科。它是力学、生物学、医学学科相互滲透的边缘学科。生物力学的定义分类生物固体力学生物流体力学生物运动力学固体力学定义是研究固体材料和结构在载荷、温度、湿度等外界因素作用下的内力和变形的一门学科。任务是分析物体内部应力、应变和位移随时间及空间的变化规律。采用的基本假设是：材料是连续、均匀、各向同性的弹形固体，产生的变形是微小的。相关概念刚体：物体在受外力作用下，保持形状和大小都不改变弹性体：物体在受外力作用下，大小和形状发生变化，而在外力除去以后，能即刻恢复原有形状和大小塑性：外力除去以后，不能恢复原有形状和大小相关概念力：是一个物体对另一个物体的作用外力：其它物体对该物体的作用内力：因外力作用而引起的质点结合力的改变量相关概念强度：材料抵抗破坏的能力抗张强度：抗压强度：抗剪强度：应力：外力作用下，物体内部某一点分布内力的集中程度应变：外力作用下，物体内部某一点的变形弹性模量：材料在弹性限度内的劲度，是材料的弹性变形系数，反映材料的弹性变形能力弹性模量=应力/应变受同等力时，应变大者，弹性模量则较小，物体形变则较大基底材料的弹性模量可影响牙体修复后的应力分布牙体组织的应力分布正常情况下牙齿受到外力时，牙体内部的应力分布基本上是均匀的，但在一些特殊部位也会出现应力集中当牙齿位于病理状态如隐裂，或结构不完整时，牙体内部的应力分布会出现改变充填后牙体应力分布–变形导致各界面应力集中材料的弹性模量修复体与基底材料A、B两种材料，A为充填材料，B为垫底材料。应变分别为0.01与0.02，同受50Kg压力：A材料弹性模量=50Kg/0.01=5000KgB材料弹性模量=50Kg/0.02=2500Kg所以当承受外力时，B垫底材料产生的形变大于A充填材料的形变，那么在变形最大的地方会造成A充填材料挠曲，从而使A充填材料改点应力集中，以致造成折裂。两种材料弹性模量相差越大，所导致的形变差别也越大，就越容易造成应力集中，材料越容易折裂。反之，两种材料弹性模量越接近，越不容易形成应力集中，材料越不容易折裂。牙齿组织与基底材料基底弹性模量与牙本质差值越小,牙齿组织中应力水平越低，分布也越均匀。根据弹性模量如何选择基底材料选择基底材料时，应使基底料的弹性模量尽量与修复材料和牙齿组织相近，不可相差过大在基底材料和银汞弹性模量都相差悬殊的现状下，应尽可能使用一层弹性模量与牙本质相近的基底各类材料与牙齿组织弹性模量表（Mpa）物质弹性模量Ca（OH）2370ZOE(加强)3000羧汀，玻汀5000磷酸锌水门汀22000银汞合金69000复合树脂8300-16000牙釉质82000牙本质20000银汞合金修复时最好采用锌汀作为基底；需用弹性模量低的次基时，厚度应0.5mm；锌汀基底厚度应﹥1.5mm复合树脂弹性模量较低（8300-16000Mpa），可选用玻汀或羧汀（5000Mpa）必要时双基,需严格控制次基厚度0.5mm。深龋治疗临床特点洞大而深洞大——壁薄；洞深—近髓牙髓处于临界状态，有两种转化可能。处理得当—恢复正常处理不当—向牙髓炎转化因此，其处理不同于一般窝洞恢复能力牙髓-牙本质器官变化的类型、程度与恢复能力洞底与洞壁牙本质的完好与坚实形已受龋影响的牙本质的恢复可能由窝洞制备、修复材料以及其它修复措施可能产生的刺激的性质与程度深龋的治疗原则停止龋病发展，促进牙髓的防御性反应去除龋坏组织，消除感染源保护牙髓，减少对牙髓的刺激正确的判断牙髓状况保存全部活髓的治疗方法，将具有消炎和促进牙髓牙本质反应的药物覆盖于近髓处，以促进软化牙本质再矿化以及修复性牙本质再生。间接盖髓术适应证深龋可复性牙髓炎初期慢性闭锁性牙髓炎症状极轻的初期急性牙髓炎可疑性牙髓炎的诊断性治疗方法去龋，制洞，冲洗，隔湿覆盖间接盖髓剂充填窝洞间接盖髓术盖髓剂有促进牙髓组织再生的能力，能促进软化牙本质再矿化和修复性牙本质再生对牙髓组织无刺激和无毒性有较强的杀菌和抑菌作用有消炎和镇痛作用有较强的渗透性X线阻射易于制备和保存盖髓剂氢氧化钙制剂（首选）氧化锌丁香油水门汀加抗菌素生物性盖髓剂（BMP，TGF-β）一、明确诊断：谨防误诊疼痛性质：激发痛，无自发痛及延迟痛X片：龋坏近髓，尖周基本正常牙髓活力：冷热刺激，电活力试验临床检查有无穿髓点鉴别诊断：慢性牙髓炎，牙髓坏死临床检查：谨防医源性损伤近髓表现：透红；敏感穿髓点：针尖大红点渗血触痛龋坏穿髓者治疗方法不同二