一例腹痛患者的中医护理查房

一例腹痛患者查房者：【【的中医护理查房【查房目的】1.运用中医护理措施改善患者生活质量。2.通过辨证，为患者提供辨证施膳指导。一、病例介绍病例介绍基本情况姓名：温XX性别：女年龄：77岁身高：152cm体重：46kg婚否：已婚发病节气：小暑后入院时间：2018-07-16诊断中医：腹痛病（气滞血瘀证）西医诊断：1.胰腺囊腺癌？2.慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流3.胃底粘膜隆起4.高血压3级很高危组5.2型糖尿病6.腰椎间盘突出症7.右侧人工髋关节置换术后8.肠道菌群失调主诉反复腹痛3月余，加重3天入院病例介绍现病史：缘患者1月余前无明显诱因出现腹部疼痛不适，后背疼痛，伴口干口苦，疼痛可自行缓解，曾于2018年5月4日来我科住院治疗，上腹CT平扫+增强：1.腺体部囊实性病灶，考虑囊腺癌可能性大，并胰尾部病灶可能；拟胃窦部、脾静脉、左侧肾上腺受侵犯。2.肝脏多发囊肿；3.脾脏小钙化灶。当时诊断为“胰腺囊腺癌？”，予护胃制酸、能量支持、抗感染、调节胃肠功能、护胃止痛等治疗后症状好转出院。3天前患者再次出现腹部疼痛不适，患者及其家属为求进一步诊治，拟“胰腺囊腺癌？”收入我科。病例介绍既往史：•心前区隐痛不适7年，左前降支中段心肌桥•慢性胃炎病史6年余•腰椎滑脱病史11余年•腰椎间盘突出症病史5年余•右侧髋关节置换术、节育史•高血压病病史（2018年3月确诊）•2型糖尿病病史（2018年3月确诊）病例介绍过敏史否认药物食物过敏史个人史出生于河北，长期生活工作于广州，工作生活环境尚可，无阴冷潮湿之弊，否认疫区生活史及疫水接触史。无烟酒不良嗜好。婚育史适龄结婚，育有2女，配偶及女儿体健，家庭关系和睦。月经史：既往月经规则，1450，绝经后无阴道异常流血。家族史否认家族性遗传病及传染病史心理状态轻度焦虑302875辅助检查2018-05-07本院：•腹部CT平扫+增强：1.腰椎退行性变，腰4椎体前滑脱（Ⅰ度）。2.双肾CT平扫+增强未见明显异常。3.腹主动脉硬化。•上腹CT平扫+增强：1.胰腺体部囊实性病灶，考虑囊腺癌可能性大，并胰尾部病灶可能；拟胃窦部、脾静脉、左侧肾上腺受侵犯。2.肝脏多发囊肿；3.脾脏小钙化灶。2018-05-09本院：•电子肠镜检查结果示：全大肠粘膜大致正常；内痔2018-05-11本院：•电子胃镜检查结果示：慢性非萎缩性胃炎伴胆汁反流；胃窦下隆起。辅助检查2018-07-16：胸部正侧位DR:主动脉硬化。2018-07-17：肝胆脾胰彩超：1.肝内多发实性光团，考虑转移瘤。2.肝多发囊肿声像。3.胰腺体部囊实性占位性病变，囊腺瘤？双下肢彩超：双下肢动脉硬化声像相关实验室检查2018-07-17：C14呼气试验（—）生化八项：葡萄糖测定（GLU）7.74（mmol/L）↑；肝功八项：丙氨酸氨基转移酶（ALT）56.3（U/L）↑；血清天门冬氨酸氨基转移酶45.1（U/L）↑、Ƴ-谷氨酰胺转移酶（GGT）165.0（U/L）↑。2018-07-18：降钙素原（PCT）：0.071（ng/ml）↑；肿瘤八项：[CEA]53.09（ng/ml）↑、[CA125]254.60（U/ml）↑。相关实验室检查2018-07-28：生化八项：GLU8.25（mmol/L）↑；K3.3(mmol/L)↓；CL：91.1（mmol/L）↓肝功十五项：ALT444.10（U/L）↑；血清天门冬氨酸氨基转移酶187.10（U/L）↑、（GGT）888.0（U/L）↑；血清碱性磷酸酶测定（ALP)572.0（U/L）↑；血清总胆红素204.8（umol/L）↑；血清直接胆红素183.1（umol/L）；血清总胆汁测定231.8（umol/L）↑；间接胆红素21.7（umol/L）↑；血清前蛋白PA12.98（mg/dL）↓；亮氨酰氨激肽酶（ALP）135.80（U/L）↑降钙素原（PCT）：0.168（ng/ml）↑；AMY12(U/L)↓诊疗经过•内科护理常规，Ⅰ级护理，监测血压、血糖。•全流饮食，避风寒，慎起居，畅情志。•中医予虚则补之，实则泻之为原则，以补脾健气、理气活血为法，予静滴参芪扶正以益气扶正，口服益气健脾口服液健脾益气；西医以制酸护胃、补充能量、降糖为主。•配合大中药封包治疗、低频脉冲电治疗、中医定向药透疗法、磁热疗法、灸法等温经通络，促进康复。诊疗经过•2018-07-30：患者腹痛、身目黄染、乏力等症状加重，遵医嘱予告病重。•患者腹痛明显，疼痛评分8分，特请詹护长会诊予腕踝针治疗缓解腹痛。处理后疼痛评分为5分。二、中医护理评估中医护理评估生命体征：T:36.5℃P：99次/分R：20次/分BP：123/72mmHg中医护理评估望诊望神：神志清，精神疲倦。望面色：毛发浓密，间有苍白；皮肤尚润泽，面色萎黄，身目黄染。望态：形态适中，自动体位，喜右侧屈膝卧位。望舌：舌色暗红，舌质胖嫩，苔白干，舌边齿痕明显。舌底脉络迂曲。闻诊声音：语音清晰，语音低微，对答合理。未闻及呃逆及异常气味。2018年7月26日舌苔2018年7月30日舌苔问诊一问寒热答：平素怕冷，喜温。二问汗答：汗多，白天为主。三问疼痛答：腹部隐痛，程持续性，拒按，伴后背放射痛，时有左肩部疼痛不适，疼痛程度有时可忍。四问头身胸腹答：自觉乏力，左下肢时有麻木。五问耳目答：无耳聋耳鸣，听力未见明显下降。无目痛目眩，诉眼干。六问睡眠答：睡眠不好，入睡困难，夜间易醒。七问饮食答：胃口差，食少，恶心呕吐，口干喜饮，无口苦。八问二便答：夜尿多，约4次/夜，色黄。大便干结难解，3-5天/次。九问妇科答：既往月经规则，1450，绝经后无阴道异常流血。切诊脉诊：脉弦按诊：剑突下可触及一3*3cm肿物，活动度一般，边缘欠光滑；全腹压痛（+）以右下腹为主，无反跳痛。302875辨证方法八纲辨证、气血津液辨证、脏腑辩证辨证思路一、八纲辨证1.一辨表里：胃口差，食少，恶心呕吐，腹痛，便秘，脉弦。属里证。2.二辨寒热：平素怕冷喜温，属寒证。3.三辨虚实：精神疲倦，面色萎黄，乏力倦怠，闻诊语音低微，腹部隐痛，腹痛拒按，舌质胖嫩，边有齿痕。属虚实夹杂证以虚为主。4.四辨阴阳：平素怕冷，神疲乏力，望诊面色萎黄，舌暗红，苔白干，白天汗多，问诊腹部隐痛，眠差，口干喜饮，触诊腹痛拒按。脉诊：脉弦。属阴证。二、气血津液辨证：精神疲倦，面色萎黄，乏力倦怠，语音低微，苔白干，两目干涩，口干，属气虚、津液亏虚证。剑突下可触及一3*3cm肿物，腹痛拒按，舌底脉络迂曲，属血瘀证。三、脏腑辩证：腹部隐痛，倦怠乏力，面色萎黄，恶心呕吐，食少纳呆，苔白干，脉弦，属脾胃气虚、脾胃气滞证。专科护理评估营养评估腹部疼痛评估日期07-1607-2307-30评分758干预后评分645日期07-1607-2307-30BMI19.919.919.9BMI20.5患者住院期间，早餐前，中晚餐后血糖波动在7.2-13.8mmol/L。三、护理问题护理问题•腹痛：与脾胃亏虚，运化失职，阻滞气机有关。•恶心呕吐：与脾胃素虚，运化失常有关。•饮食调护的需要：与胃阴亏虚，胃失濡养，饮食不节，损伤胃气有关。•睡眠型态紊乱——不寐：与腹痛，胃气不和而卧不安有关。•排便型态异常——便秘：与津液亏耗，肠腑失濡，瘀血蓄结，腑气不通有关。•活动无耐力：与久病体虚，营养缺乏有关。•情志异常——忧思：与病情反复发作，久病求愈心切有关。•潜在并发症——休克：与剧烈疼痛有关。四、护理目标护理目标腹痛：1.患者主诉疼痛缓解，疼痛次数减少。2.患者能运用有效方法缓解疼痛。恶心呕吐：1.患者主诉恶心呕吐症状减轻，自我感觉舒适。2.患者能掌握自我调护和简单的止吐方法。饮食调护的需要：1.患者食欲明显增加；能掌握一般助消化药物知识。2.患者能叙述饮食基本知识和调配方法。护理目标不寐：1.患者能描述有利于促进睡眠的方法。2.患者能自行睡眠，精神较好。便秘：1.患者能掌握简单的促进排便的方法。2.病人能掌握简单的饮食调养方法。活动无耐力：1.患者活动耐力增强，虚弱和疲乏症状有所改善。2.病人生活自理能力有所提高。忧思：1.患者能描述引起忧思的原因或表现。2.情绪稳定，积极主动配合治疗和护理。五、护理措施护理措施环境：病室温度适宜，提供舒适安静的休息环境。体位：协助患者选择适宜体位（右侧屈膝卧位）以减轻疼痛。情志护理：对病人的疼痛表示关心理解，并给予精神安慰。辨证施膳：饮食宜清淡，易消化，少食或忌食壅阻气机的食物如马铃薯、红薯、南瓜等，可多食萝卜、山楂、橙子以理气活血消胀。同时患者兼见脾胃气虚，可食健脾益气之品。患者大便秘结，应宜多食含纤维的新鲜蔬菜通便，不宜给泻药，以防阴津更伤。用药指导：遵医嘱给药，做好用药指导，嘱患者定时服药，中药汤剂宜温服。改善患者生活质量1.减轻腹痛：（1）观察疼痛的部位、性质、程度、持续时间以及腹痛的诱发因素，伴随症状，以分辨寒热虚实、气血及所属脏腑。患者属气滞血瘀腹痛，要避免精神刺激，消除抑郁恼怒，宜怡情放怀。（2）遵医嘱进行各种检查和治疗，如大中药封包疗法、磁热疗法等以温经通络止痛，及予腕踝针治疗，并观察止痛效果。指导患者行腹部按摩。2.缓解恶心呕吐、改善食欲：提供良好的进食环境，指导患者进食健胃消食之品，可遵医嘱针刺内关、中脘、合谷、足三里等穴，以降逆止呕。3.改善睡眠：提供舒适安静的休息环境，睡前采取有效的止痛措施，尽量满足患者以前的入睡习惯和入睡方式，睡前用温水泡足或按摩双足涌泉穴，以促进睡眠，可遵医嘱针刺神门、三阴交等穴。六、护理评价护理评价•患者自诉持续腹部隐痛，间断加重，目前疼痛评分为：5分。•患者诉仍时有恶心呕吐。•患者自诉仍胃口差，食量少，每餐约进食半个饼的饭量，BMI19.9。•患者自诉夜间小便多，约4次/夜，需要药物辅助睡眠，睡眠质量仍较差。•患者诉昨日已解少量大便一次，色黄、质软。•患者仍自觉乏力，但程度较之前加重。•患者情绪稳定，能积极配合治疗和护理。下一步护理重点欢迎批评指证！