安全技能培训专题：3起火工品引发的典型煤矿事故案例

国家矿山安监局发布！3起火工品引发的典型煤矿事故案例为深刻吸取山东烟台笏山金矿“1·10”重大爆炸事故教训，国家矿山安监局对煤矿火工品引发的3起典型事故进行了整理，以供各地区、各有关部门和各矿山企业学习借鉴，切实加强火工品管理，有效防范和坚决遏制火工品引发的事故。01山西省晋中市灵石县南山煤矿“11·12”特别重大炸药燃烧事故2006年11月12日，山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿井下发生特别重大炸药燃烧事故，造成34人死亡。事故的直接原因：该矿井下爆炸材料库违规存放化学性质不稳定、易自燃的含有氯酸盐的铵油炸药，由于库内积水潮湿、通风不良，加剧了炸药中氯酸盐与硝酸铵分解放热反应，热量不断积聚导致炸药自燃，并引起库内煤炭和木支护材料燃烧，产生大量有毒有害气体，导致人员死亡。事故暴露出的主要问题：一是该矿违法、违规购买和储存炸药，采用独头巷道作爆炸材料库，无独立通风系统；私自购买大量含有氯酸钾的非法炸药储存在井下爆炸材料库，存量达5.2吨，超过《煤矿安全规程》关于井下爆炸材料库存放量不能超过矿井3天用量的规定，且炸药、电雷管放在同一库内。二是在界外建井、超层越界开采。该矿主井建在有关部门批准的井田范围之外，开采未经许可的煤层。三是违法组织生产。该矿在证照过期、被暂扣的情况下，违法组织生产，且将井下生产任务承包给不具有资质的包工头，包工头又层层向下分包，以包代管，超能力、超定员组织生产。四是安全管理混乱。没有专职放炮员，井下爆破器材领用管理混乱；未按规定给工人配备自救器；该矿图纸、资料不能反映井下真实情况。五是迟报事故且逃匿。事故发生后，该矿未按规定向当地政府及有关部门报告，矿主等6名煤矿主要管理人员逃匿，给事故抢险救援和事故调查工作带来了极大困难。六是地方政府和有关部门对该矿违法组织生产、超层越界开采、井下私藏炸药等违法违规问题查处不力。点击查看：山西省晋中市灵石县王禹乡南山煤矿11·12特别重大火灾事故02山西省吕梁市孝义市安信煤业有限公司“6·13”特别重大炸药爆炸事故2008年6月13日，山西省吕梁市孝义市安信煤业有限公司井下发生特别重大炸药爆炸事故，造成36人死亡、12人受伤。事故的直接原因：该矿井下违规存放大量炸药和雷管，1号火工品存放点存放的炸药因不通风、环境潮湿自燃，引起雷管和炸药爆炸;爆炸产生的高温高压气体及爆炸生成物又引起2号火工品存放点的雷管和炸药爆炸。火工品燃烧、爆炸产生的冲击波及有毒有害气体导致井下作业人员大量伤亡。事故暴露出的主要问题：一是井下火工品违规存放，管理和使用混乱。该矿从民爆专营公司购买的火工品，由矿方有关人员违规直接运到井下越界区域三个火工品存放点内，炸药和雷管混放。二是违法越界盗采资源。该矿构筑两处活动密闭以逃避监管检查，蓄意违法越界，盗采和破坏煤炭资源。三是安全管理混乱。该矿以包代管，“超能力、超强度、超定员”生产，大多数采煤工未经培训就上岗作业。四是地方政府和有关部门对该矿申购火工品批供把关不严，对火工品日常监管、超层越界查处不力。03河北省蔚县李家洼煤矿新井“7·14”特别重大炸药燃烧瞒报事故2008年7月14日,河北省张家口市蔚县李家洼煤矿新井井下发生特别重大炸药燃烧事故，造成35人死亡。事故的直接原因：该矿井下超量存放非法购买的炸药，在潮湿、不通风的环境下热分解，形成自燃；燃烧产生的大量一氧化碳、氮氧化合物等有毒有害物质，导致矿工中毒窒息死亡。事故暴露出的主要问题：一是该矿在未经任何审批、没有任何证照情况下，开凿“独眼井”，长期非法盗采国家矿产资源。二是该矿非法购买、储存和使用爆炸物品。三是地方政府及有关部门明知该井属非法矿井，但未依法对其查处和关闭，有关部门擅自为其供电。点击查看：河北省蔚县李家洼煤矿新井“7·14”特别重大炸药燃烧瞒报事故调查报告河北省蔚县李家洼煤矿新井“7·14”特别重大炸药燃烧瞒报事故调查报告发布时间：2014-07-19发布部门：事故调查处点击次数：48812008年7月14日9时30分，河北省张家口市蔚县李家洼煤矿新井发生特别重大炸药燃烧事故。事故发生后，矿主隐瞒不报，转移尸体、破坏现场、销毁证据、收买记者、高额赔偿遇难者家属；蔚县、南留庄镇党政主要负责人和部分工作人员组织或参与瞒报。经调查核实，事故造成34人死亡（其中1人为抢救人员）、1人失踪，直接经济损失1924.38万元。事故发生后，国家安全监管总局、河北省人民政府及有关部门、张家口市人民政府、河北煤矿安监局陆续接到关于事故的举报。国家安全监管总局、国家煤矿安监局、河北省委省政府领导高度重视。国家安全监管总局、国家煤矿安监局立即责成河北煤矿安监局认真核查，并要求上报结果；河北省委省政府主要领导多次作出批示，要求张家口市认真核查。2008年7月16日至8月21日，河北煤矿安监局张家口监察分局会同张家口市安全监管局、公安局、国土局、工会等部门和组织先后组织了5次核查。矿主恶意瞒报，蔚县和南留庄镇党政主要负责人及一些工作人员组织或参与瞒报，弄虚作假，给核查工作设置种种障碍。在第4次和第5次核查中发现了一些事故迹象后，张家口监察分局随即向河北煤矿安监局作了汇报。8月18日至8月23日，河北煤矿安监局根据张家口监察分局的核查情况汇报，立即派员赴四川省调查核实，在四川煤矿安监局的支持和协助下，找到了2名遇难矿工家属，证实了部分瞒报事实。8月26日，河北煤矿安监局向河北省人民政府主管副省长作了专门汇报，主管副省长立即召见张家口市人民政府主要负责人，要求张家口市委、市政府对事故迅速进行彻底核查。张家口市委、市政府态度坚决，行动迅速，措施得力，于当夜成立专案组展开核查工作，并采取果断措施，对准备逃匿的矿主李成奎、李向奎、李发奎三兄弟（以下简称李氏三兄弟）实施抓捕。随后，张家口市先后从市属机关和其他县区的纪检监察、检察、公安系统抽调330多名工作人员开展核查工作，为彻底查清事故真相奠定了基础。8月27日，温家宝总理对“河北省蔚县死亡37人特大矿难被瞒报”的举报信息作出重要批示。国家安全监管总局、国家煤矿安监局领导高度重视，时任国家安全监管总局局长王君同志，国家安全监管总局副局长、国家煤矿安监局局长赵铁锤同志立即研究部署，组织贯彻落实。赵铁锤同志紧急召集河北煤矿安监局、河北省安全监管局主要负责人，听取有关情况汇报，主持研究制定了进一步核查的工作方案。9月3日，赵铁锤同志代表国家安全监管总局党组率有关人员专程赶赴石家庄市，与时任河北省代省长胡春华同志就贯彻落实温家宝总理重要批示精神召开会议进行研究，成立了由赵铁锤同志任组长，河北省副省长孙瑞彬、国家煤矿安监局副局长彭建勋任副组长，国家安全监管总局、国家煤矿安监局、河北省人民政府及有关部门负责人组成的联合工作组，并将张家口市先期成立的专案组并入联合工作组开展工作。从9月4日开始，联合工作组进驻张家口市。因矿主毁坏井口，破坏现场，销毁证据，核查工作困难很大。为尽快勘察现场，联合工作组协调指导张家口市政府从张矿集团、蔚县等单位抽调80多人分组作业恢复井筒提升、通风系统，调集张矿集团救护队对井筒进行了多次勘察，根据现场情况，经专家分析、论证，不具备下井勘察条件。联合工作组制定了严密的工作方案，全力以赴，连续作战，分赴河北、山西、重庆、四川、云南、贵州等地调查取证，调查走访遇难矿工家属、事故知情人近千人，重点审查矿主李氏三兄弟、销毁和协助销毁证据人员、有关殡仪馆人员，讯问煤矿其他人员等近百人，基本查清了非法生产导致事故、事故死亡人数及事故后瞒报情节，取得了重大突破和进展。10月16日，根据核查情况，国家安全监管总局和河北省人民政府联合向国务院上报了《关于河北省蔚县李家洼煤矿新井“7·14”特别重大事故瞒报情况的核查报告》（安监总煤调〔2008〕185号），其中提出了成立国务院事故调查组的建议。根据国务院领导同志重要批示精神，依照有关法律法规的规定，10月26日，成立了国务院河北省蔚县李家洼煤矿新井“7·14”特别重大炸药燃烧瞒报事故调查组（以下简称事故调查组）。事故调查组由国家安全监管总局、国家煤矿安监局、监察部、公安部、国土资源部、全国总工会和河北省人民政府组成，邀请最高人民检察院派员参加事故调查工作，并聘请有关专家参与了事故调查。事故调查组在联合工作组工作的基础上，进一步对事故进行了必要的补充调查和认定。经过现场勘察、调查取证和技术鉴定，查明了事故原因，认定了事故性质，分清了事故责任和瞒报责任，提出了对有关责任人员、责任单位的处理建议和防范措施，形成了事故调查报告。现将有关情况报告如下：一、事故矿井基本情况李家洼煤矿新井位于蔚县白草村乡政府所在地西南，在开滦蔚州矿业公司崔家寨井田范围内，距开滦蔚州矿业公司西细庄矿东500米，蔚县把该井划归南留庄镇政府监管。该井无任何审批手续，无任何证照，非法建设、非法生产，是盗采国家煤炭资源的独眼井。该井由矿主承包给重庆籍包工队。2004年底开始非法建设，采用立井独眼井开拓，井深260米，巷道式采煤；无正规通风系统；自上而下开采9、6、5号三层煤层；低瓦斯矿井；煤层自然发火期2-4个月，为易自燃煤层；立井提升采用Φ2米双滚筒绞车，井下违规使用骡子车运输。该井长期非法购买、储存、使用非煤矿许用炸药并存放于井下。2006年6月开始出煤，至事故发生前，共非法盗采煤炭11.39万吨，销售收入3052.48万元。矿主是李成奎、李向奎、李发奎三兄弟，其中李成奎系蔚县政协常委、张家口市政协委员、张家口市工商联副会长，2005年被评为全国劳动模范。二、事故经过及伤亡情况（一）事故发生经过及抢救情况。2008年7月14日上午6时，早班班长邓开兴带领2名矿工下井到9号煤层维修巷道。随后，其他早班人员陆续下井，分别到5、6号煤层作业。当班共下井39人（有１人于事故前升井）。10时许，在9号煤层作业的邓开兴等人发现井筒内充满白色烟雾，味道苦涩，意识到井下出事了，随即向地面求救。副矿长刘献银组织人员下井救援，救出邓开兴等3人；10时19分，刘献银电话通知李发奎矿井出事了，随后又通知松西煤矿二井、建强煤矿、福禄煤矿派人前来救援。李发奎得知消息后随即通知了李成奎、李向奎二人。抢救人员在下午6时救出1名受伤人员，救援工作持续到次日上午6时结束。该井为了隐瞒事故，没有联系专业救护队，而是组织松西煤矿二井等矿的非专业救护人员下井救援。在实施救援过程中，造成1名抢救人员死亡。（二）死亡人数核查情况。通过审讯矿主李氏三兄弟、矿井管理人员，调查走访矿井其他矿工及其同乡、遇难者所在街道、村委会，赴河北、山西、重庆、四川、云南、贵州等地与遇难矿工家属逐一见面核实，并根据遇难矿工尸体安葬、赔偿等情况以及死亡名单综合调查核实，现已查明这起事故共造成34人死亡（其中1人为抢救人员）、1人失踪（张代江，重庆籍，未找到尸体）。遇难及失踪人员中，重庆籍17人、四川籍9人、河北籍5人、山西籍3人、贵州籍1人。三、瞒报事故情况（一）矿主恶意瞒报事故。事故发生后，矿主为逃避法律制裁，恶意瞒报，秘密安排有关人员转移遇难者尸体至山西省广灵县和河北省阳原县处理。之后，为封堵遇难者家属之口，分别以31.5万元至100万元不等的金额，跟遇难者家属私下协商进行高额赔偿，总金额为1583.18万元。为进一步隐瞒事故真相，矿主派人遣散矿工，拆除设备，破坏现场，封堵井口，推倒房屋，销毁技术资料和各类账本；虚构《财产转让协议》，将该井所有产权转让给刘献银，企图一旦事情败露后，将责任推卸到刘献银身上。（二）县、镇党政主要负责人及部分工作人员组织或参与瞒报事故。事故发生当天，蔚县南留庄镇主管副镇长、镇长、镇党委书记，蔚县煤炭局局长、主管副县长、县长、县委书记，张家口市安全监管局局长等人均从不同渠道得知该井发生事故，但未采取任何措施，也未向上级报告。之后，县委书记召开内部会议要求“不能把事捅出去”，同时安排县委宣传部门牵头、南留庄镇配合、矿主出钱收买记者、封锁消息。县长指使主管副县长派人通知矿主尽快处理事故，销毁证据，主管副县长还与矿主见面密谋具体瞒报事宜。组织所谓的调查组，搞假调查，作假笔录，写假材料，用以欺骗上